KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NO STANDAR/KRITERIA ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
1 5.1.4./EP.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Setiap melakukan kegiatan
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan membuat rekam - implementasi
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor (dalam bentuk KAK,undangan,
terkait. notulen, daftar hadir, foto,
Melakukan sosialisasi kepada
pelaksana terkait kegiatan di atas.
2 5.1.4/EP7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Dalam bentuk PDCA (tata naskah
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap PDCA di admin)
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
3 5.1.5./EP.6. Jika terjadi kejadian yang tidak Walaupun tidak ada kejadian laporan
diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan minimalisasi resiko lingkungan tetap
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, di buat dan di laporkan ke Dinkes
dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Kab/Kota setiap bulan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
4 5.1.6/EP.5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan Kegiatan UKM yang bersumber dari
UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya swadaya masyarakat serta kontribusi
masyarakat serta kontribusi swasta. swasta dibuat rekam - implementasi
(dalam bentuk KAK,undangan,
notulen, daftar hadir, foto, Melakukan
sosialisasi kepada pelaksana terkait
kegiatan di atas
5 5.2.2/EP5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Rekam - implementasi minilok linsek
dilaksanakan dengan memperhatikan usulan saat penyusunan jadwal pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. kegiatan, sebagai bukti memperhatikan
usulan dari masyarakat (dalam bentuk
KAK,undangan, notulen, daftar hadir,
foto.
6 5.2.3/EP.3. Dilakukan pembahasan terhadap Dalam bentuk PDCA
hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Jl H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta
Telepon : 08111688099, Emai : sekretariatkafktp@gmail.com
PERENCANAAN PERBAIKAN
PUSKESMAS PASIR PANJANG
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Setiap melakukan Tersedia rekam - setiap melakukan keg. pembinaan atau koordinasi prog. dan linsek PJ UKM DAN PJ UPAYA
kegiatan membuat rekam implementasi
-implementasi(dalam
bentuk KAK,undangan,
notulen,daftar hadir,foto
Dalam bentuk PDCA (tata Tersedia rekam - Setiap melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan PJ UKM
naskah PDCA di admin) implementasi komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Buat laporan minimalisasi Tersedia laporan mimalisasi Setiap bulan/tri wulan/smstr/dilapor ke bidang yankes PJ UKM DAN PJ UPAYA Bentuk laporan register dan naratif
resiko lingkungan resiko ada/tidak kejadian dan
ada/tidak kejadian dan laporan ke Dinkes Kota
buat laporan ke dinas
Kegiatan UKM yang Tersedia rekam - setiap melakukan kegt. yg bersumber swadaya masy/kontr.swasta PJ UKM DAN PJ UPAYA
bersumber dari swadaya implementasi
masyarakat serta kontribusi
swasta dibuat rekam -
implementasi (dalam bentuk
KAK,undangan, notulen,
daftar hadir, foto.
Setiap melakukan Tersedia rekam - setiap melakukan kegiatan. PJ UKM DAN PJ UPAYA
kegiatan membuat rekam implementasi
-implementasi(dalam
bentuk KAK,undangan,
notulen,daftar hadir,foto
Dalam bentuk PDCA Tersedia dokumen PDCA setiap melakukan kegiatan monitoring PJ UKM DAN PJ UPAYA
7 5.2.3/EP.4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, lintas program dan
lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
Dalam bentuk PDCA, Kerjakam SOP
monitoring, minilok sesuai jadwal
setiap tanggal 8 /bulan dan ada agenda
Dalam bentuk PDCA, Tersedia rekam - setiap melakukan kegiatan. PJ UKM DAN PJ UPAYA
Kerjakam SOP monitoring, implementasi
minilok sesuai jadwal setiap
tanggal 8 /bulan dan ada
agenda

8 5.2.3/EP.5. Pembahasan untuk perubahan Buat SK Tim Perencana, agar ada Tim Perencana, melakukan Tersedia SK Tim Perencana, dan setiap melakukan kegiatan. PJ UKM DAN PJ UPAYA
rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur dokumen pembahasan perubahan pembahasan perubahan dokumen pembahasan perubahan
yang jelas. rencana kegitan dan mengacu kepada rencana kegitan dan rencana kegitan.
SOP Pembahasan perubahan rencana mengacu kepada SOP
kegiatan Pembahasan perubahan
rencana kegiatan

9 5.2.3/EP.6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumen proses hasil monitoring Dokumen proses hasil Tersedia dokumen proses hasil setiap melakukan kegiatan monitoring PJ UKM DAN PJ UPAYA
monitoring didokumentasikan. mengacu kepada SOP Monitoring monitoring mengacu kepada monitoring.
SOP Monitoring
10 5.2.3/EP7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil Dokumentasi proses dan Tersedia dokumen proses dan setiap melakukan kegiatan. PJ UKM DAN PJ UPAYA
pembahasan perubahan rencana kegiatan pembahasan perubahan rencana hasil pembahasan perubahan hasil pembahasan perubahan
didokumentasikan. kegiatan rencana kegiatan rencana kegiatan.

11 5.3.2/EP.1. Kepala Puskesmas melakukan Dokumentasi monitoring uraian tugas Dokumentasi monitoring Tersedia dokumentasi monitoring setiap melakukan kegiatan. PJ UKM
monitoring terhadap Penanggung jawab UKM PJ oleh kepala puskesmas dalam uraian tugas PJ oleh kepala uraian tugas PJ oleh kepala
Puskesmas dalam melaksanakan tugas bentuk foto dan laporan puskesmas dalam bentuk puskesmas dalam bentuk foto dan
berdasarkan uraian tugas. foto dan laporan laporan lengkap

12 5.3.2/EP.3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
13 5.3.2/EP.4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Lakukan tindaklanjut jika terjadi
penyimpangan terhadap uraian tugas
oleh PJ sesuai SOP dan laporan
walaupun tidak ada penyimpangan
Lakukan tindaklanjut Jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, sesuai
SOP dan laporan walaupun tidak ada
kejadian
Lakukan tindaklanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap uraian tugas oleh
PJ sesuai SOP dan laporan
walaupun tidak ada
penyimpangan
Lakukan tindaklanjut Jika
terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh pelaksana, sesuai
SOP dan laporan walaupun
tidak ada kejadian
Tersedia laporan ada/tidak setiap melakukan kegiatan. PJ UKM
penyimpangan terhadap uraian
tugas oleh PJ.
Tersedia laporan tindaklanjut setiap melakukan kegiatan. PJ UKM
Jika ada/tidakterjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana.

14 5.5.2/EP.5. Kebijakan dan prosedur monitoring Lakukan evaluasi terhadap prosedur Lakukan evaluasi terhadap Tersedia dokumen evaluasi setiap melakukan kegiatan. PJ UKM
dievaluasi setiap tahun. monitoring prosedur monitoring terhadap prosedur monitoring
/tahun dalam bentuk check
list/PDCA
15 5.5.3/EP5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Lakukan evaluasi kebijakan dan Lakukan evaluasi kebijakan Tersedia dokumen evaluasi setiap melakukan kegiatan. PJ UKM
terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi prosedur evaluasi terhadap UKM dan prosedur evaluasi kebijakan dan prosedur evaluasi
setiap tahun. Puskesmas terhadap UKM Puskesmas terhadap UKM Puskesmas dalam
bentuk check list/PDCA/tahun

16 5.6.1/EP.3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Lakukan dokumentasi bukti hasil Lakukan dokumentasi bukti Tersedia dokumentasi bukti hasil setiap melakukan kegiatan. PJ UKM DAN PJ UPAYA
perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tidaklanjut perbaikan hasil monitoring dan monitoring dan tidaklanjut
untuk semua program tidaklanjut perbaikan untuk perbaikan untuk semua program
semua program
17 5.6.3/EP.3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Lakukan dokumentasi dan tindak
Lakukan dokumentasi dan Tersedia dokumentasi dan tindak setiap melakukan kegiatan. PJ UKM DAN PJ UPAYA
didokumentasikan, dan dilaporkan. lanjut penilaian kinerja semua
tindak lanjut penilaian lanjut penilaian kinerja semua
kegiatan UKM kinerja semua kegiatan kegiatan UKM
UKM
18 5.7.2/EP.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti PJ UKM memahami aturan visi, Bukti PJ UKM memahami Trsedia bukti PJ UKM setiap melakukan kegiatan. PJ UKM
dan Pelaksana memahami aturan tersebut. misi tujuan, sasaran UKM dalam aturan visi, misi tujuan, memahami aturan visi, misi
bentuk check list sasaran UKM dalam bentuk tujuan, sasaran UKM dalam
check list bentuk check list

19 5.7.2/EP.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti PJ dan pelaksana melaksanakan Bukti PJ dan pelaksana Tersedia bukti PJ dan pelaksana setiap melakukan kegiatan. PJ UKM
dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. aturan tata nilai dalam bentuk check melaksanakan aturan tata melaksanakan aturan tata nilai
list nilai dalam bentuk check list dalam bentuk check list

20 5.7.2/EP.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Lakukan tindaklanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan dan buat laporan
walaupun tidak ada kejadian sesuai
SOP tindaklanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan.
Lakukan tindaklanjut jika Tersedia dokumen dilakukan setiap melakukan kegiatan. PJ UKM
pelaksana melakukan tindaklanjut jika pelaksana
tindakan yang tidak sesuai melakukan tindakan yang tidak
dengan aturan dan buat sesuai dengan aturan dan laporan
laporan walaupun tidak ada walaupun tidak ada kejadian
kejadian sesuai SOP
tindaklanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan.