LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A.    Definisi
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD)
merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea
dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001).
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang
bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal
yaitu penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam
kategori ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).
CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang
progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal
untuk mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun
elektrolit, sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah
nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2001).

B. Etiologi
Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak
nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus
dan bilateral.
1. Infeksi : pielonefritis kronik
2. Penyakit peradangan : glomerulonefritis
3. Penyakit vaskuler hipertensif : nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteri renalis
4. Gangguan jaringan penyambung : SLE, Poli arteritis nodosa, Sklerosis
sistemik progresif.
 5. Gangguan congenital dan herediter  : Penyakit ginjal
polikistik, Asidosis tubuler ginjal
6. Penyakit metabolic : DM,Gout
7. Nefropati obstruktif : Penyalahgunaan analgetik
8. Nefropati toksik  : penyalahgunaan analgetik, Nefropati timbale

C. Patofisiologi
Ginjal mempunyai kemampuan nyata untuk mengkompensasi kehilangan
nefron yang persisten yang terjadi pada gagal ginjal kronik. Jika angka
filtrasi glomerolus menurun menjadi 5-20 ml/menit/1,73 m2, kapasitas ini
mulai gagal. Hal ini menimbulkan berbagai masalah biokimia berhubungan
dengan bahan utama yang ditangani ginjal.
Ketidakseimbangan natrium dan cairan terjadi karena ketidakmampuan
ginjal untuk memekatkan urin. Hiperkalemia terjadi akibat penurunan
sekresi kalium. Asidosis metabolik terjadi karena kerusakan reabsorbsi
bikarbonat dan produksi ammonia. Demineralisasi tulang dan gangguan
pertumbuhan terjadi akibat sekresi hormon paratiroid, peningkatan fosfat
plasma (penurunan kalsium serum, asidosis) menyebabkan pelepasan
kalsium dan fosfor ke dalam aliran darah dan gangguan penyerapan
kalsium usus. Anemia terjadi karena gangguan produksi sel darah merah,
penurunan rentang hidup sel darah merah, peningkatan kecenderungan
perdarahan (akibat kerusakan fungsi trombosit). Perubahan pertumbuhan
berhubungan dengan perubahan nutrisi dan berbagai proses biokimia.

D. Klasifikasi
1. Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium :
a. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
 Kreatinin serum dan kadar BUN normal
 Asimptomatik
 Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
b. Stadium II : Insufisiensi ginjal
 Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
 Kadar kreatinin serum meningkat
  Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
c. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
 kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
 ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
 air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010

2. KDOQI ( Kidney Disease Outcome Quality Initiative)merekomendasikan

pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju
Filtrasi Glomerolus) :
 Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria
persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
 Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG
antara 60 -89 mL/menit/1,73 m2)
 Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2)
 Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2)
 Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2
atau gagal ginjal terminal.

E. Manifestasi Klinis
Meskipun gejala yang dialami anak bervariasi berdasarkan proses penyakit
yang berbeda – beda, penyakit paling umum yang berhubungan dengan
GGK adalah sebagai berikut :
1. Ketidakseimbangan cairan
a. Kelebihan cairan : edema, oliguri, hipertensi, gagal jantung kongestif
b. Penipisan volume vaskuler : poliuria, penurunan asupan cairan, 
dehidrasi

2.  Ketidakseimbangan elektrolit
a. Hiperkalemia : gangguan irama jantung, disfungsi miokardial
b. Hipernatremia : haus, stupor, takikardia, membran kering,
peningkatan refleks tendon profunda,
c. penurunan tingkat kesadaran
d. Hipokalemia dan hiperfosfatemia : iritabilitas, depresi, kram otot,
parastesia, psikosis, tetani.
e. Hipokalemia : penurunan reflek tendon profunda, hipotonia,
perubahan EKG
 3.  Ensefalopati dan neuropati uremik
a. Gatal gatal
b. Kram dan kelemahan otot
c. Bicara tidak jelas
d. Parastesia telapak tangan dan telapak kaki
e. Konsentrasi buruk
f. Mengantuk
g. Tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial
h. Koma
i. Kejang

4. Asidosis : takipnea
5. Anemia dan disfungsi sel darah
a. Pucat
b. Kelemahan
c. Perdarahan ( stomatitis, feses berdarah )
6. Disfungsi pertumbuhan
a. Pertumbuhan tulang yang abnormal
b. Perkembangan seksual yang terhambat
c. Malnutrisi dan pelisutan otot
d. Selera makan buruk
e. Nyeri tulang
f. Ketidakteraturan menstruasi.

E. Komplikasi
1. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic,
katabolisme dan masukan diet berlebih.
2. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi
produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system
rennin-angiotensin-aldosteron
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah
merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan
drah selama hemodialisa
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.

F.  Penatalaksanaan
1. Dialisis
2. Obat-obatan : anti hipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat,
suplemen kalsium, furosemide
3. Diit rendah uremi.(Smeltzer. C, Suzanne, 2002)

G.  Pemeriksaan Diagnostik
1. Urine
 Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tak ada (anuria).
 Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh
pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan
menunjukkkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin.
 Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat.
 Osmoalitas: kuran gdari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal
tubular dan rasio urin/serum sering 1:1
 Klirens kreatinin: mungkin agak menurun
 Natrium:lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu
mereabsorbsi natrium
 Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan
kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada
2. Darah
 BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap
akhir
 Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8
gr/dl
 SDM: menurun, defisiensi eritropoitin
 GDA:asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2
 Natrium serum : rendah
 Kalium: meningkat
 Magnesium;Meningkat
  Kalsium ; menurun
 Protein (albumin) : menurun

3. Osmolalitas serum: lebih dari 285 mOsm/kg

4. Pelogram retrograd: abnormalitas pelvis ginjal dan ureter
5. Ultrasono ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista,
obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas
6. Endoskopi ginjal, nefroskopi: untuk menentukan pelvis ginjal, keluar
batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif
7. Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi
ekstravaskular,masa.
8. EKG: ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa

H.   Diagnosa yang sering muncul

1. Resiko perfusi renal tidak efektif b.d disfungsi ginjal, hipertensi
2. Hipervolume b.d gangguan mekanisme regulasi
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
4. Defisit nutrisi b.d kurannya asupan makanan
5. Gangguan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi
6. Resiko infeksi b.d penyakit kronis
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

A. PRIMARY SURVEY

a) Airway
Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat, cair) setelah
dilakukan pembedahan akibat pemberian anestesi.
meletakan tangan di atas mulut atau hidung, Potency jalan nafas,
keadekwatan expansi paru, kesimetrisan, Auscultasi paru.
b) Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia
breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinan
karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada
jalan napas. Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman).
Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
efek anathesi yang berlebihan.
c) Circulation
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi
rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut
nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan
intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang
diselingi dengan bradikardia, disritmia).
Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit,
balutan.
d) Disability : berfokus pada status neurologi
 Kaji tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda respon mata, respon motorik
dan tanda-tanda vital.
Inspeksi respon terhadap rangsang, masalah bicara, kesulitan menelan,
kelemahan atau paralisis ekstremitas, perubahan visual dan gelisah.
e) Exposure
Kaji balutan bedah pasien terhadap adanya perdarahan

B. SECONDARY SURVEY
1. Biodata
Gagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 tahun),
usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada
pria.
2. Keluhan utama
Sesak napas, kencing sedikit bahkan tidak dapat kencing, gelisah, tidak
selera makan (anoreksia), mual, muntah, kembung, mulut terasa
kering, rasa lelah, napas berbau (ureum), gatal pada kulit.
3. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang : diare, muntah, perdarahan, luka
bakar, rekasi anafilaksis, renjatan kardiogenik.
b. Riwayat penyakit dahulu : riwayat penyakit gagal ginjal akut,
infeksi saluran kemih, payah jantung, hipertensi, penggunaan obat-
obat nefrotoksik, benigna prostatic hyperplasia, prostatektomi.
c. Riwayat penyakit keluarga : adanya penyakit keturunan Diabetes
Mellitus atau hipertensi.
4. Tanda vital : peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah,
hipertensi, napas cepat dan dalam (kussmaul), dyspnea.
5. Body Systems :
a. Pernapasan (B 1 : Breathing)
Gejala : napas pendek, dispnea nokturnal, paroksismal, batuk
dengan/tanpa sputum, kental dan banyak.
 Tanda ; takhipnea, dispnea, peningkatan frekuensi, batuk produktif
dengan/tanpa sputum.

b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Gejala : riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi nyeri dada atau
angina dan sesak napas, gangguan irama jantung, edema.
Tanda : hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada
kaki, telapak tangan, disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi
ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan,
kuning.kecenderungan perdarahan.
c. Persyarafan (B 3 : Brain)
Kesadaran : disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolet sampai
koma.
d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B 4 : Bladder)
Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua
dan pekat, tidak dapat kencing.
Gejala : penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap
lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi.
Tanda: perubahan warna urine (pekat, merah, coklat, berawan)
oliguria atau anuria.
e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis
erosiva dan diare
f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Gejala : nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki,
(memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi.
Tanda : pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimosis
pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium, pada kulit, jaringan
lunak, sendi keterbatasan gerak sendi.
6. Pola aktivitas sehari-hari
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan
manajemen kesehatan karena kurangnya pengetahuan tentang
dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang
negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi
prosedur pengobatan dan perawatan yang lama. Oleh karena itu
perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Anoreksia, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake
minum yang kurang, dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang
dapat mempengaruhi status kesehatan klien.
Gejala : peningkatan berat badan cepat (oedema), penurunan berat
badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau
mulut (amonia)
Penggunaan diuretik.
Tanda : Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang,
rambut tipis, kuku rapuh.
c. Pola Eliminasi
Eliminasi urine :
Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua
dan pekat sampai tidak dapat kencing.
Gejala : penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap
lanjut), abdomen kembung.
Tanda: perubahan warna urine (pekat, merah, coklat, berawan)
oliguria atau anuria.
Eliminasi alvi : diare atau konstipasi.
d. Pola tidur dan istirahat
Gelisah, cemas, gangguan tidur.
e. Pola aktivitas dan latihan
Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas sehingga
menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-
hari secara maksimal.
Gejala : kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise.
Tanda : kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang
gerak.
f. Pola hubungan dan peran
Gejala : kesulitan menentukan kondisi (tidak mampu bekerja,
mempertahankan fungsi peran).
g. Pola sensori dan kognitif
Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami
neuropati/mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya
trauma. Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak,
klien mengalami disorientasi/tidak.
h. Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya
perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan
menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran
pada keluarga (self esteem).
i. Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ
reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual,
gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada
proses ejakulasi serta orgasme.
Gejala : penurunan libido, amenorhea, infertilitas.
j. Pola mekanisme koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor
stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan,
 karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif
berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain-lain dapat
menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping
yang konstruktif/adaptif.
Gejala : faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak
ada kekuatan
Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung,
perubahan kepribadian.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh
serta gagal ginjal kronik dapat menghambat klien dalam
melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.
7. Pemeriksan fisik
a. Kepala : edema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas
ureum.
b. Dada : pernapasan cepat dan dalam, nyeri dada.
c. Perut : adanya edema anasarka (ascites).
d. Ekstrimitas : edema pada tungkai, spatisitas otot.
 I. ASUHAN KEPERAWATAN

No. SDKI SLKI SIKI Rasional

1 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan Pertolongan Pertama (I.02080)
Sirkulasi Spontan (L.02015)
(D.0010) Definisi
Definisi Memberikan penanganan dasar dan
Kemampuan untuk segera pada kondisi kegawat
Kategori : Fisiologis mempertahankan daruratan baik dengan alat maupun
Subkategori : Sirkulasi sirkulasi yang adekuat tanpa alat
untuk menunjang
Definisi kehidupan Observasi
Beresiko mengalami 1. Identifikasi keamanan
ketidakmampuan Setelah dilakukan penolong, pasien, dan
untuk intervensi keperawatan lingkungan
mempertahankan 3x 24 jam masalah 2. Identifikasi respon pasien
sirkulasi yang adekuat terhadap sirkulasi dengan AVPU (alert, verbal,
untuk menunjang spontan dapat diatasi pain, unresponsive)
kehidupan dengan indicator : 3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor karakteristik luka
Faktor Risiko 1. Tingkat kesadaran (mis. Drainase, warna,
1. Kekurangan (5) ukuran, bau)
volume cairan 2. Frekuensi nadi (4) Terapeutik
2. Hipoksia 3. Tekanan darah (3) 5. Meminta pertolongan, jika
3. Hipotermia 4. Frekuensi napas perlu
4. Hipokalemia/hip (3) 6. Lakukan RICE (rest, ice,
erkalemia 5. Suhu tubuh (3) compression, elevation) pada
5. Hipoglikemia/hi 6. Saturasi oksigen cedera otot ekstremitas
perglikemia (3) 7. Lakukan penghentian
6. Asidosis 7. Gambaran EKG perdarahan (mis. Penekanan,
7. Toksin (mis. aritmia (3) balut tekan, pengaturan
Keracunan, 8. ETCO2 (3) posisi)
overdosis obat) 9. Produksi urine (3) 8. Bersihkan kulit dari racun
8. Tamponade atau bahan kimia yang
jantung menempel dengan sabun dan
9. Tension air yang mengalir
 pneumothorax 9. Lepaskan sengatan dari kulit
10.Thrombosis 10.Lepaskan gigitan serangga
jantung dari kulit menggunakan
11.Thrombosis paru pinset atau alat yang sesuai
(emboli paru) Edukasi
11.Ajarkan Teknik perawatan
Kondisi Klinis Terkait luka
1. Bradikardia Kolaborasi
2. Takikardia 12.Kolaborasi pemberian obat-
3. Sindrom jantung obatan (mis. Antibiotic,
coroner akut profilaksis, vaksi, anti
4. Gagal jantung histamin, anti inflamasi, dan
5. Kardiomiopati analgetic, jika perlu)
6. Miokarditis
7. Disritmia
8. Trauma
9. Perdarahan (mis.
Perdarahan
gastrointestinal,
rupture aorta,
perdarahan
intracranial)
10.Keracunan
11.Overdosis
12.Tenggelam
13.Emboli paru
2 Resiko Penurunan Curah Jantung Perawatan Jantung (I.02075) Observasi
Curah Jantung
(L.02008) Definisi 1. Penurunan curah
(D.0011)
Setelah dilakukan Mengidentifikasi, merawat dan jantung
Kategori : Fisiologis tindakan keperawatan membatasi komplikasi akibat merupakan suatu
Subkategori : selama 3x24 jam ketidakseimbangan antara suplai keadaan di mana
Sirkulasi masalah resiko dan konsumsi oksigen miokard pompah darah
Definisi penurunan curah Tindakan oleh jantung yang
Beresiko mengalami jantung dapat teratasi Observasi tidak adekuat
pemompaan jantung dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi tanda/gejala untuk mencapai
yang tiak adekuat 1. Kekuatan penurunan curah jantung kebutuhan
untuk memenuhi nadi perifer dar (meliputi dispnea, kelelahan, metabolisme
kebutuhan skala 5 meningkat edema, ortopnea, paroxysmal tubuh, jadi klien
metabolisme tubuh. menjadi skala 1 nocturnal dyspnea, mengetahui tanda
Faktor Resiko menurun peningkatan CVP) gejala dari
1. Perubahan 2. Bradikardi 2. Identifikasi tanda/gejala penurunan curah.
afterload dari skala 1 sekunder penurunan curah 2. Agar dapat
2. Perubahan meningkat menjadi jantung (meliputi mengetahui tanda
frekuensi skala 5 menurun peningkatan berat badan, dan gejala agar
jantung 3. Takikardi hepatomegali, distensi vena klien dapat
3. Perubahan dari skala 1 jugulari, palpitasi, ronkhi melakukan
irama jantung meningkat menjadi basah, oliguria, batuk, kulit pencegahan atau
4. Perubahan skala 5 menurun pucat) antisipasi dengan
kontraktilitas 4. Ortopnea 3. Monitor intake dan output cara
5. Perubahan dari skala 2 cukup cairan meningkatkan
preload meningkat menjadi 4. Monitor aritmia (kelainan detak jantung jika
Kondisi Klinis Terkait skala 4 cukup irama dan frekuensi) tubuh mulai
1. Gagal jantung menurun 5. Monitor fungsi alat pacu merasa tidak enak
kongestif 5. Suara jantung badan agar tidak
2. Sindrom koroner jantung S3 dan S4 6. Periksa tekanan darah dan berbahaya bagi
akut dari skala 1 frekuensi nadi sebelum dan diri sendiri.
3. Gangguan katub meningkat menjadi sesudah aktivitas 3. Intake cairan
 jantung skala 3 sedang Terapeutik yaitu jumlah atau
(stenosis/regurgi 1. Posisikan pasien semi-fowler volume kebutuhan
tasi aorta, atau fowler dengan kaki ke tubuh manusia
pulmonalis, bawah atau posisi nyaman akan cairan
trikuspidalis, 2. Berikan diet jantung yang perhari sedangkan
atau mitralis) sesuai (mis. batasi asupan output cairan
4. Atrial/venticular kafein, natrium, kolesterol, yaitu jumlah atau
septal defect dan makanan tinggi lemak) volume kehilangan
5. Aritmia 3. Gunakan stocking elastis atau cairan pada tubuh
6. Penyakit Paru pneumatik intermiten, sesuai manusia perhari.
Obstruktif indikasi 4. Aritmia adalah
Kronis (PPOK) Edukasi suatu tanda atau
7. Gangguan 1. Anjurkan beraktivitas fisik gejala dari
metabolik sesuai toleransi gangguan detak
8. Gangguan 2. Ajarkan pasien dan keluarga jantung atau
muskuloskeletal mengukur intake dan output irama jantung.
cairan harian 5. Alat pacu jantung
Kolaborasi adalah alat
1. Kolaborasi pemberian berkomputer ini
antiaritmia, jika perlu yang di tanamkan
di bawah kulit di
area dada untuk
memonitor denyut
jantung seberapa
 cepat jantung
berdenyut dan
irama pola denyut
jantung.
6. Manfaat dari
memeriksa
tekanan darah
adalah membantu
mendeteksi
adanya
kemungkinan
atau risiko
hipertensi.
Sedangkan
memeriksa denyut
nadi membantu
menemukan
masalah
kesehatan yang
sedang klien alami
jadi dapat
mengetahui
apakah normal
atau tidak
 sebelum klien
melakukan
aktivitas.
Terapeutik
1. Pemberian semi
fowler pada pasien
di lakukan sebagai
cara untuk
membantu
mengurangi
keluhan pasien.
2. Memberikan
makanan yang
cukup dan sesuai
kebutuhan tanpa
memperberat
kerja jantung.
Menurunkan berat
badan pasien jika
memiliki berat
badan yang
berlebih.
3. Agar menciptakan
sirkulasi darah
 yang lancar.
Edukasi
1. Aktivitas fisik
adalah kegiatan
dalam durasi
waktu tertentu
yang mebutuhkan
energi dan
pergerakan otot-
otot kerangka.
2. Agar pasien dan
juga keluarga
dapat mengetahui
intake cairan dan
output cairan
mereka perhari.
Kolaborasi
1. Antiaritmia adalah
kelompok obat
yang digunakan
untuk menangani
kondisi aritmia.
Aritmia adalah
ketika denyut
 jantung berdetak
terlalu cepat,
terlalu lambat,
atau tidak teratur.
3 Resiko Defisit Nutrisi Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119) Observasi
(D.0032)
Setelah dilakukan Definisi 1. Status gizi adalah
Kategori : Fisiologis tindakan keperawatan Mengidentifikasi dan mengelola ukuran
Subkategori : Nutrisi selama 3x24 jam asupan nutrisi keberhasilan
dan Cairan masalah resiko defisit Tindakan dalam pemenuhan
Definisi nutrisi tertasi dengan Observasi nutrisi untuk
Beresiko mengalami kriteria hasil : 1. Identifikasi status nutrisi klien yang
aupan nutrisi tidak 1. Porsi makan yang 2. Identifikasi alergi dan diindikasikan
cukup untuk dihabiskan dari intoleransi makanan dengan berat
memenuhi kebutuhan skala 1 menurun 3. Identifikasi kebutuhan kalori badan dan tinggi
metabolisme menjadi skala 3 dan nutrien badan anak.
Faktor Risiko sedang 4. Monitor asupan makanan 2. Alergi adalah
1. Ketidakm 2. Berat badan dari 5. Monitor berat badan ketika system
ampuan menelan skala 2 cukup Terapeutik kekebalan tubuh
makanan memburuk 1. Lakukan oral hygiene sebelum bereaksi secara
2. Ketidakm menjadi skala 4 makan, jika perlu tidak normal
ampuan cukup membaik 2. Berikan makanan tinggi serat terhadap zat
mencerna untuk mencegah konstipasi asing. Dan
makanan 1. 3. Berikan makanan tinggi kalori Intoleran
3. Ketidakm 2. dan tinggi protein makanan adalah
Edukasi disebabkan oleh
 ampuan 1. Anjurkan posisi duduk, jika kurangnya
mengbsorbsi mampu laktase, protein
nutrien 2. Ajarkan diet yang diprogram yang di butuhkan.
4. Peningkat Kolaborasi 3. Kalori adalah
an kebutuhan 1. Kolaborasi dengan ahli gizi, suatu unti
metbolisme untuk menentukan jumlah pengukuran
5. Faktor kalori dan jeni nutrien yang untuk
ekonomi (mis. dibutuhkan, jika perlu menyatakan
finansial tiak jumlah energy
mencukupi) dalam makanan.
6. Faktor 4. Asupan makanan
psikologis (mis. adalah susunan,
stress, jenis, dan jumlah
keengganan pangan yang di
untuk makan) konsumsi
Kondisi Klinis Terkait seseorang pada
1. Str waktu tertentu.
oke 5. Berat badan
2. Par adalah cara untuk
kinson mempertahankan

3. Mo dan menjaga berat

bius syndrome badan agar sesuai

4. Cer atau ideal

ebral palsy Terapeutik

5. Cle 1. Oral hygiene
ft lip adalah tindakan
6. Cle untuk
ft palate membersihkan

7. Am dan menyegarkan

yotropic lateral mulut, gigi, dan

sclerosis gusi

8. Ker 2. Serat berguna

usakan untuk

neuromuskular melancarkan
pencernaan
9. Luk
karena dapat
a bakar
mengikat air
10. Ka
sehingga feses
nker
lebih muda untuk
11. Infe
di keluarkan.
ksi
3. Makanan tinggi
12. AID
protein yaitu
S
untuk memelihara
13. Pen
jaringantubuh dan
yakit Crohn’s
meningkatkan
14. Ent
kekebalan tubuh
erokolitis
Edukasi
15. Fib
1. Posisi duduk
rosis kistik
 memiliki manfaat
yaitu mengurangi
beban pada lutut
sehingga
mengurangi
kemungkinan
cedera.
2. Diet adalah aturan
makanan khusus
untuk kesehatan
dan biasanya di
lakukan. Atau
sebuah usaha
untuk
menurunkan
berat badan
dengan mengatur
pola makan dan
mengatur asupan
nutrisi tertentu.
4 Hipervolemia ( D. Keseimbangan Ciran Manajemen Hipervolemia l.03114) 1. Untuk mengetahui
0022) tanda dan gejala
(l.03020) Definisi
hipervolemi
Kategori : Fisiologis Definisi :Ekuilibrium Mengidentifikasidan mengelola 2. Untuk
mengidentifikais
Subkategori : Nutrisi antara volume cairan kelebihan volume cairan
penyebab
diruang intraseluler dan intravaskuler dan ekstraseluler serta hipervolemi
dan Cairan ekstraseluler tubuh mecegah terjadinya komplikasi 3. Untuk memonitor
status
Definisi: Peningkatan KriteriaHasil : Tindakan
hemodinamik
volume cairan Setelah dilakukan Observasi pasien.
Sebagaimana
intravaskuler, tindakan keperawatansel 1. Periksa tanda dan gejala
Hemodinamik
interstisiel, dan atau ama 3x24 jam hypervolemia mis. adalah
pemeriksaan
intraseluler masalah Keseimbangan ortopnea, dispnea, edema,
aspek fisik
Penyebab : cairan JVP/CVP meningkat, reflex sirkulasi darah,
fungsi jantung
- Gangguan diharapakan menurun hepatojugular positif,
dan karakterisitik
mekanisme dan teratasi dengan suara nafas tambahan fisiologis vaskular
perifer
regulasi indikator: 2. Identifikasi penyebab
4. Untuk memonitor
- Kelebihan 1. Asupan cairan hipervolemia intake dan output
cairan.
asupan cairan menurun dari 3. Monitor status
5. Untuk emmonitor
- Kelebihan skala 5 hemodinamik mialnya tanda
hemokonsentarasi
asupan natrium (meningkat) frekuensi jantung, tekanan
.
- Gangguan aliran menjadi skala darah, MAP, CVP, PAP, 6. Untuk memonitor
tanda peningkatan
balik vena 1 (menurun). PCWP, CO, CI, Jika
tekanan onkotik
- Efek agen 2. Output urine tersedia 7. Untuk mengetahu
kecepatan aliran
farmakologis menurun dari 4. Monitor intake dan ouput
infus yang ketat
( mis. skala 5 cairan 8. Untuk memonitor
efek samping
kortikosteroid, (meningkat) 5. Monitor tanda hemo
diuretic.
chlorpropamide, menjadi skala konsentrasi misalnya 9. Umtuk mengetahi
BB pasien setiap
tolbutamide, 1 (menurun) kadar natrium, BUN,
harinya
vincristine, 3. Membrane Hematokrit, berat jenis 10.Untuk membatasi
asupan cairan dan
tryptilinescarba mukosa urine
garam yang dapat
 mazepine) lembab 6. Monitor tanda peningkatan berpengaruh pada
kondisi
menurun dari tekanan onkotik plasma
hepervolemi
Gejala dan Tanda skala 5 misalnya kadar protein 11.Untuk
memfasilitasi
Mayor (meningkat) dan albumin meningkat
posisi yang baik
DS : menjadi skala 7. Monitor kecepatan infus bagi pasien
12.Untuk memonitor
1. Ortophnea 1 (menurun). secara ketat
haluaran urine
2. Dispnea 4. Asupan 8. Monitor efek samping pasien
13.Untuk memonitor
3. Paroxysmal makanan diuretic misalnya hipotensi
BB pasien
nocturnal menurun dari ortortostatik, hypovolemia, 14.Untuk membatasi
cairan
dyspnea (PND) skala 5 hipokalemia, hyponatremia
15.Untuk melakukan
DO : (meningkat) kolaborasi
Terapeutik : pemberian diuretic
1. Edema anasarca menjadi skala
16.Untuk
dan/atau edema 1 (menurun) 1. Timbang berat badan setiap mengkolaborasika
hari pada waktu yang sama n penggantian
perifer 5. Edema
kehilangan kalium
2. Berat badan menurun dari 2. Baatsi asupan cairan dan 17.Untuk
garam mngkolaborasikan
meningkat skala 2 (cukup
pemberian CRRT
dalam waktu meningkat) 3. Tinggikan kepala 18.Untuk memonitor
tempatbtidur 30-40 derajat frekuensi dan
singkat menjadi skala
kekuatan nadi
3. Jugular venous 5 (menurun) 19.Untuk memonitor
Edukasi :
frekuensi napas
pressure (JVP) 6. Dehidrasi
1. Anjurkan melapor jika 20.Untuk memonitor
dan/atau central menurun dari tekanan darah
haluaraan urine <0,5
21.Untuk memonitor
venous pressure skala 2 (cukup
ml/kg/ jam dalam 6 jam BB
(CPV) meningkat meningkat) 22.Untuk memonitor
2. Anjurkan mlaporkan BB
waktu pengisian
4. Refleks menjadi skala
bertambah >1 kg dalam kapiler
 hepatojugular 5 (menurun) sehari 23.Untuk memonitor
elastisitas atau
positif 7. Asites 3. Ajarkan cara mengukur
turgor kulit
menurun dari dan mencatat asupan dan 24.Untuk memonitor
jumlah, warna,
Gejala dan Tanda skala 2 (cukup haluaran cairan
dan berat jenis
Minor meningkat) 4. Ajarkan cara mengatasi urine
25.Untuk memonitor
DS : menjadi skala cairan
kadar albimun
(tidak tersedia) 5 (menurun) dan protein pada
Kolaborasi pasien
DO : 8. Konfusi
1. Kolaborasi pemberian diuretic 26.Untuk memonitor
1. Distensi vena menurun dari hasil pemeriksaan
2. Kolaborasi penggantian serum
jugularis skala 2 (cukup
kehilangan kalium akibat 27.Untuk memonitor
2. Terdengar suara meningkat) intake dan ouput
diuretic cairan
napas tembahan menjadi skala
3. Kolabortasi pemberian 28.Untuk
3. Hepatomegaly 5 (menurun) mengidentifikasi
continuous renal replacement tanda hipovolemi,
4. Kadar Hp/Ht 9. TTV (Tekanan
therapy jika perlu hipervolemi, dan
turun darah, factor resiko
ketidakseimbanga
5. Oliguria frekuensi nadi, Pemantauan Cairan (I. 03121)
n cairan
6. Intake lebih kekuatan nadi, Definisi : mengumpulkan dan 29.Untuk mengatur
interval
banyak dari tekanan arteri menganalisis data terkait
pemantauan
output (balans rata-rata) pengaturan keseimbangan cauran pasien
30.Untuk
cairan positif) membaik dari Tindakan
mendokuntasikan
7. Kongesti paru skala 2 (cukup Observasi : hasil pemantauan
31.Untuk
memburuk) 1. Monitor frekuensi dan menjelaskan
Kondisi Klinis Terkait menjadi skala kekuatan nadi tujuan dan
prosedur
: 5 (membaik)
pemantauan
1. Penyakit ginjal : 10.Mata cekung 2. Monitor frekuensi napas 32.Untuk
menginformasikan
gagal ginjak membaik dari 3. Monitor tekanan darah
hasil pemantauan
akut/kronis, skala 2 (cukup 4. Monitor berat badan
sindrom nefrotik memburuk) 5. Monitor waktu pengisian
2. Hipoalbuminemi menjadi skala kapiler
a 5 (membaik) 6. Monitor elastisistas atau
3. Gagal jantung 11.Turgor kulit turgor kulit
kongestive membaik dari 7. Monitor jumlah, warna, dan
4. Kelainan skala 2 (cukup berat jenis urine
hormone memburuk) 8. Monitor kadar albumin dan
5. Penyakit hati menjadi skala protein total
(mis serosis, 5 (membaik) 9. Monitor hasil periksaan
asites, kanker 12.Berat badan serum mis osmolaritas serum,
hati) membaik dari hemtokrit, natrium, kalium,
6. Pnyakit vena skala 2 (cukup BUN
perifer (varises memburuk) 10.Monitor intake dan output
vena, thrombus menjadi skala cairan
vena, flebitis 5 (membaik) 11.Identifikasi tanda-tanda
7. Imobilitas hypovolemia mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi etraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
mrnurun, membrane mukosa
 kering, volume urine
menurun, hematokrtit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat,
BB menurun dalam waktu
singkat
12.Identifikais tanda-tanda
hypervolemia mis. dispnea,
edema perifer, edema
anasarca, JPV CPV
meningkat, reflex
hepatojugular positif, BB
menurun dalam aktu singkat
13.Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
mis. prosedur pembedahan
mayor, trauma pendarahan,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal

Terapeutik :
1. Atur interval waktu
 pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
5 Intoleransi Aktivitas Toleransi Aktivitas 1. Manajemen Energi (I.05178) 1. Manajemen energi
(D.0056) (L.05047) Tindakan:
Defnisi : Observasi :
Definisi : Definisi : respon biologis 1. Untuk menjaga
Ketidakcukupan energi terhadap aktivitas yang Mengidentifikasi dan mengelola pola dan jam tidur
untuk melakukan membutuhkan tenaga. penggunaan energi untuk mengatasi 2. Untuk mengethaui
aktifitas sehari-hari. Kriteria hasil:
1. Kemudahan atau mencegah kelelahan dan lokasi dan
melakukan aktivitas mengoptimalkan proses pemulihan. ketidaknyamanan
Penyebab:
sehar-hari meningkat dalam melakukan
1. Ketidakseimban Tindakan : aktivitas
gan antara
Terpeutik :
suplai dan Observasi : 1. Untuk menjaga
kebutuhan
1. Monitor pola dan jam tidur kenyamanan
oksigen
pasien
2. Tirah baring 2. Monitor lokasi dan
2. Untuk dapat
3. Kelemahan ketidaknyamanan selama menangkan pasien
4. Mobilitas
melakukan aktivitas Edukasi :
5. Gaya hidup
Terapeutik : 1. Untuk menghindari
monoton
pasien agar tidak
1. Sediakan lingkungan nyaman
Gejala dan Tanda kelelahan
Mayor dan rendah stimulus (mis.
2. Agar pasien dapat
Subjektif : Cahaya, suara, kunjungan) melakukan aktivitas
1. Mengeluh lelah secara bertahap
2. Berikan aktivitas distraksi
Objektif : 3. Untuk mengurangi
1. Frekuensi yang menenagkan kelelahan
jantung Edukasi : Kolaborasi :
meningkat >20% Untuk memenuhi
1. Anjurkan tirah baring kebutuhan energi bagi
dari kondisi
istirahat 2. Anjurkan melakukan aktivitas tubuh
secara terhadap 2. Dukungan Tidur
Gejala dan Tanda
Minor 3. Ajarkan streategi koping untuk Tindakan
Subjektif : mengurangi kelelahan Observasi
1. Dispnea saat Kolaborasi : - Faktor yang dapat
/setelah
- Kolaborasi dengan ahli gizi mengganggu tidur
aktivitas
2. Merasa tidak tentang cara meningkatkan secara fisik adalah
nyaman setelah asupan makanan rasa sakit di
beraktivitas
anggota tubuh
3. Merasa lelah
Objektif : 2. Dukungan tidur (I.05174) atau gangguan
1. Tekanan Definisi : memfasilitasi siklus tidur dari luar tubuh,
berubah >20% sedangkan secara
dan terjaga yang teratur
dari kondisi
Tindakan psikologis adalah
istirahat
2. Gambaran EKG Observasi persaan tidak
menunjukkan - Identifikasi faktor pengganggu nyaman, cemas,
aritmia
tidur (fisik dan/atau dan ketakutan.
saat/setelah
aktivitas psikologis) Hal ini agar lebih
3. Gambaran EKG Teraputik mudah untuk
menunjukkan
 iskemia - Modifikasi lingkungan (mis. mengetahui dan
Sianosis Pencahayaan, kebisingan, menghindarinya.
suhu, matras, dan tempat Terapeutik
tidur) - Lingkungan yang
Edukasi nyaman dan
- Jelaskan pentingnya tidur sesuai kondisi
cukup selama sakit fisik dan
Kolaborasi psikologis pasien
- Tidak tersedia dapat
mempermudah
3. Terapi Aktivitas (I.05186) untuk tidur atau
Definisi : menggunakan aktivitas beristirahat.
fisik, kognitif, sosial, dan spiritual Ushakan setenang
tertentu untuk memulihkan mungkin.
keterlibatan, frkuensi dan durasi Edukasi
aktivitas individu atau kelompok. - Orang sehat
Tindakan : membutuhkan
Observasi tidur kurang lebih
- Monitor respons emosional, 8 jam dalam
fisik, sosial dan spiritual sehari agar tubuh
terhadap aktivitas dapat pulih
Terapeutik kembali untuk
- Fasilitasi memilih aktivitas beraktivitas, orang
dan tetapkan tujuan aktivitas yang sakit
 yang konsisten sesuai membutuhkan
kemampuan fisik, psikologis durasi yang lebih
dan sosial. dari itu untuk
Edukasi menunjang
- Jelaskan metode aktivitas percepatan
fisik sehari-hari, jika perlu pemulihan dan
- Ajarkan cara melakukan memberikan
aktivitas yang dipilih. tubuh istrahat
Kolaborasi yang lebih dari
- Kolaborasi dengan terapi cukup.
okupasi dalam merencanakan Kolaborasi
Tidak tersedia.
dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai.
3. Terapi aktivitas
4. Manajemen Mood
Tindakan
Definisi : Mengidentifikasi dan
Observasi
mengelola keselamatan, stabilisasi,
- Untuk
pemulihan dan perawatan gangguan
memungkinkan
mood (keadaan emosional yang
kelancaran dalam
bersifat sementara).
pemilihan
Tindakan :
aktivitas dan
Observasi
memastikan
- Identifikasi mood
aktivitas yang
Terapeutik
akan dilakukan
- Berikan kesempatan untuk
menjadi efektif.
 menyampaikan perasaan Terapeutik
dengan cara yang tepat (Mis. - Agar pasien lebih
Sandsack, terapi seni, mudah dan cepat
aktivitas fisik) dalam
Edukasi menentukan
- Jelaskan tentang gangguan aktifitas serta
mood dan penanganannya. memahami
Kolaborasi manfaat dari
- Rujuk untuk psikoterapi aktivitas untuk
(mis.perilaku, hubungan kesehatan tubuh.
interpersonal, keluarga dan Edukasi
kelompok), jika perlu - Agar tidak
membingungkan
pasien jika pasien
sulit untuk
menentukan
pilihannya.
Kolaborasi
- Terapi okupasi
adalah bidang
yang ahli dan
dapat membantu
memastikan dan
menilai kefektifan
dari hasil.

4. Manajemen mood
Tindakan
Observasi
- Mood adalah
perasaan yang
dirasakan oleh
seseorang yang
bersifat sementara
dan sesuai dengan
kondisi.
Terapeutik
- Dengan
menyampaikan
perasaan, pasien
akan merasakan
lega serta cara
yang tepat juga
akan
menimbulakan
kedamaian.
Edukasi
- Gangguan mood
adalah perasaan
yang mudah
berubah
meskipun kondisi
 bertentangan
dengan yang
dirasakan dan hal
itu dapat dipicu
oleh pengalaman
dimasa lalu.
Penanganannya
dapat berupa
menarik napas
dalam-dalam dan
memikirkan hal
posistif.
Kolaborasi
Jika tidak
memungkinkan untuk
ditangani secara
mandiri, hal ini agar
tidak memperparah
kondisi pasien.