ASUHAN KEPERAWATAN

Tugas Metodologi Keperawatan

DOSEN PEMBIMBING :

Ernawati,S.Kp M.Kep M.Kep

KELOMPOK 4

1. ANNISA YULIA PUTRI PO71200200043

2. HANIFA HENDRIAN PO71200200045
3. WINDAH MARIA BELEN PO71200200047
4. BELLA ANISA PO71200200049
5. MAI LANI NADIA SAMSIKA PO71200200051
6. IWAN WAHYUDI PO71200200053
7. FATHIA ULFA PO71200190065

PRODI D-III JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

KEMENTRIAN KESEHATAN RI 2020/2021
Kasus

Tn K umur 55 tahun dibawa keluarga keRS dengan kleuhan Nyeri tiba-tiba pada dada seperti
terbakar menyebar keleher, episgastrium bahu dan lengan. Dari hasil pemeriksaan klien
sesak napas, sianosis, berkeringat ,mual muntah dan kecemasan berat .Sesak bertambah jika
bergerak atau beraktivitas , klien tampak lelah nyeri tidak berkurang setelah diistirahatkan
dan diberi nitrogliserin. Pemeriksaan TTV : nadi 88x/menit,

respirasi 24 x/Menit, suhu 35 C, TD 140/80mmHg . Diagnosa medis MCI.

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn K
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Usia : 55 tahun
d. Diagnosa medis : MCI
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang : nyeri dada tiba-tiba seperti terbakar hingga leher, bahu, dan
lengan
b. Riwayat kesehatan masa lalu
c. Riwayat kesehatan keluarga
3. PENGKAJIAN FISIK
a. Umum
Postur tubuh
Warna kulit : kulit membiru (sianosis)
b. Pemeriksaan TTV
Nadi : 88 X/menit
Suhu : 35 ° C
Respirasi : 24 X/menit
Tekanan darah : 140/80 mmHg
 ANALISA DATA

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1. Ds :

 Pasien mengatakan nyeri dada Infark MiokARD

tiba-tiba seperti terbakar sampai
keleher Nyeri Akut
 Pasien mengatakan sesak napas Agen cedera fisiologis
ketika bergerak atau beraktivitas
 Pasien mengatakan nyeri tidak
berkurang walaupun sudah
diistirahatkan dan diberi obat
Do :

 Pasien tampak menahan nyeri di

dadanya hingga berkeringat
 Pasien tampak mengalami sesak
napas ketika bergerak
 Pasien tampak lelah menahan
nyeri

2. Ds :

 Pasien mengatakan cemas berat

akibat nyeri yang dirasa
Cemas akibat nyeri yang
dirasakan
Do :
↕️ Ansietas
 Pasien tampak cemas dan lelah
nyeri karena nyeri tidak Terganggunya
berkurang keseimbangan psikologis
 Tekanan darah 140/80 mmHg ↕️
Krisis situasional

3. Ds :

 Pasien mengatakan sesak nafas

bertambah jika bergerak atau
Suplai Oksigen Tidak Sesuai
beraktivitas Intoleransi Aktivitas
Kebutuhan Tubuh
Do :

 Td : 140/80

4. Ds : Suplai oksigen berkurang

  Pasien mengatakan mual dan ↕️
muntah
Nyeri dada Resiko Defisit Nutrisi
Do :
↕️
 Pasien tampak berkeringat
Faktor psikologis : Stress
 Pasien mual muntah
 Suhu 35°C ↕️
Mual muntah
5. Ds :

 Pasien mengatakan sesak nafas

jika beraktifitas
 Pasien mengatakan nyeri dada Resiko Penurunan Curah
Perubahan Frekuensi Jantung
Jantung
Do :

 TTV :
1. TD 140/80 mmHg
2. ST 35 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. 21 APRIL Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederaan fisiologis :

2021
iskemia ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri dada tiba-tiba seperti
terbakar sampai keleher, bahu, dan lengan. Pasien mengatakan sesak
napas ketika bergerak atau beraktivitas, nyeri tidak berkurang walaupun
sudah diistirahatkan dan diberi obat, pasien berkeringat, dan warna kulit
pasien sianosis. Pasien juga tampak cemas berat dan lelah akibat nyeri

2. 21 APRIL Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

2021
ditandai dengan pasien mengalami kecemasan berat akibat nyeri dada,
lelah nyeri tidak berkurang, tekanan darah 140/80 mmHg.

3. 21 APRIL Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara

2021 suplei dan kebutuhan oksigen

Ditandai dengan pasien tampak lelah, sesak nafas bertambah jika

beraktifitas atau bergerak, Tekanan darah 140/80 mmHg.

4. 21 APRIL
2021
Risiko defisit nutrisi terkait dengan faktor psikologis : stress

ditandai dengan pasien mengalami mual, muntah, berkeringat, suhu 35

C
5. 21 APRIL
2021
Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan frekuensi jantung
ditandai dengan tekanan darah 140/80 mmHg

Nursing Care Plan / NCP

 Diagnosa keperawatan Tujuan / Kriteria Intervensi Rasionalisasi Para
Hasil f
1. Nyeri akut Tujuan : 1. Lakukan 1. Penentu
berhubungan Setelah dilakukan pengkajian nyeri keefektivitas
dengan agen tindakan secara intervensi dan
pencederaan keperawatan komprehensif penentu
kepada pasien termasuk lokasi, Intervensi
fisiologis : infark
selama 1×24 jam skala nyeri, selanjutnya
miokard diharapkan rasa karakteristik 2. Memgetahui
nyeri pasien dapat nyeri, durasi, dan keadaan umum
menghilang. faktor penyebab pasien
Dengan 2. Monitoring TTV 3. Strategi untuk
Kriteria Hasil : 3. Beri teknik penyembuhan
 Nyeri dada nonfarmakologis tanpa obat
hilang 4. Kontrol 4. Rasa nyeri
 Warna lingkungan yang pasien bisa cepat
kulit memperberat rasa berkurang
normal nyeri 5. Membantu
 Sesak 5. Fasilitasi istirahat mengurangi
napas dan tidur nyeri
hilang 6. Atur posisi 6. Memberi
 Pasien nyaman pasien kenyamanan
tampak 7. Pemberian obat pada pasien
rileks oral dan intravena dapat
 Tekanan 8. Beri kompres mengurangi
darah hangat nyeri
normal 9. Edukasi teknik 7. Obat dapat
120/80 napas mengurangi rasa
mmHg 10. Kolaborasi nyeri
pemberian 8. Melebarkan
analgetik pembuluh darah
11. Beri terapi dan melancarkan
relaksasi peredaran darah
9. Pemberian
teknik napas
dapat
meningkatkan
jumlah suplai
oksigen dalam
darah sehingga
warna kulit
dapat kembali
normal
10. Pemberian
analgetik dapat
menurunkan
rasa nyeri
11. Terapi bisa
mendistraksi
rasa nyeri
2. Ansietas Tujuan :  Lakukan 1. Mengetahui
 Setelah pengkajian tingkat ansietas
Berhubungan dan tindakan
dilakukan komprehensif
Dengan Krisis tindakan tingkat selanjutnya
 Situasional keperawata ansietas 2. Membina rasa
n selama  Ciptakan percaya
1X24 jam suasana perawat-pasien
diharapkan terapeutik 3. Memberikan
masalah untuk rasa nyaman
ansietas menumbuhkan kepada pasien
pasien kepercayaan 4. Memberi
teratasi  Gunakan informasi
dengan pendekatan mengenai
Kriteria Hasil yang tenang kondisi untuk
 Pasien dan penuh menambah
tampak perhatian pengetahuan
rileks dan  Informasikan pasien
tenang secara faktual 5. Melibatkan
Tekanan mengenai keluarga
darah Diagnosis, membantu
normal pengobatan, mengurangi
 Tekanan dan prognosis ansietas dan rasa
darah  Anjurkan takut
120/80 keluarga tetap 6. Mengurangi
mmHg bersama pasien ansietas pasien
 Anjurkan 7. Meningkatkan
mengungkapka pengetahuan
n perasaan dan pasien
persepsi untukmelakukan
 Latih teknik intervensi
relaksasi mandiri ketika
ansietas terjadi
 Kolaborasikan
8. Pemberian obat
pemberian
dapat
obat
mengurangi
antiansietas
ansietas

3. Intoleransi Tujuan : 1. monitor 1. Mengetahui

aktivitas Setelah dilakukan kelelahan tingkat
berhubungan tindakan pasien kelelehan
dengan keperawatan 2. monitor tanda- pada pasien
Ketidakseimbanga selama 1x24 jam tanda vital 2. Agar
n antara suplei diharapkan setelah mengetahui
dan kebutuhan Intoleransi aktivitas beraktivitas tanda tanda
oksigen berkurang dengan 3. anjurkan vital dalam
Kriteria Hasil : pasien untuk status
 Sianosis lebih lama normal atau
membaik istirahat di atas tidak
 Sesak tempat tidur 3. Istirahat
nafas 4. Edukasi dapat
berkurang keluarga meningkatka
 frekuensi pasien untuk n kembali
tekanan membantu produksi o2
darah aktivitas 4. Agar
normal pasien selama keluarga
tirah baring pasien
memahami
hal yang
dapat
 membantu
pasien
beraktifitas
4. Risiko defisit Tujuan: 1. Monitor 1. Menghindari
Setelah dilakukan asupan terjadinya defisit
nutrisi terkait tindakan makanan nutrisi
dengan faktor keperawatan 2. Beri makanan 2. Menghindari
selama 1X24 jam, tinggi serat, konstipasi dan
psikologis : stress maka masalah kalori, dan kelemahan
status nutrisi protein 3. Membantu
meningkat, dengan 3. Beri nutrisi meningkatkan
Kriteria Hasil : secara status nutrisi dan
 Mual parenteral mencegah
Muntah 4. Kolaborasi kelemahan dan
Teratasi pemberian dehidrasi
 Pasien medikasi 4. Mengurangi
Merasa sebelum faktor penyebab
Tenang makan untuk defisit nutrisi
 Suhu meredakan 5. Meningkatkan
Dalam nyeri status nutrisi
Rentang 5. Kolaborasi
Normal pemasangan
akses vena
5. Risiko penurunan Tujuan:  Mengkaji secara 1. Penentu
Setelah dilakukan komprehensif nyeri keefektivitas
curah jantung tindakan Intervensi dan
dada meliputi
terkait dengan keperawatan faktor pemicu dan Intervensi untuk
selama 1X24 jam, pereda, kualitas, selanjutnya
perubahan maka masalah 2. Memantau
lokasi, skala,
frekuensi jantung curah jantung durasi, dan adanya
membaik, dengan frekuensi perubahan
Kriteria Hasil :  Monitor EKG 12 segmen
 Tekanan sadapan untuk 3. Memantau jika
Darah perubahan ST dan ada kelainan
Normal T irama jantung
 Nyeri dada  Monitor aritmia dan saturasi
berkurang dan saturasi oksigen pasien
oksigen 4. Mengurangi
 Beri terapi stress dan
relaksasi ansietas
 Sediakan 5. Memberi
lingkungan yang kenyamanan
kondusif pada pasien
 Kolaborasi 6. Mengurangi rasa
pemberian nyeri
antiangina mis. 7. Memberikan
Nitrogliserin, beta ketenangan pada
blocker, calcium pasien
channel blocker
 Kolaborasi
pemberian morfin
dan obat untuk
mencengah
manuver valsava
mis. Pelunak BAB