LEMBAR INFORMED CONSENT

Lembar Penjelasan Penelitian

Nama Peneliti : Werdani Nada Puspita Sari

NIM : 1705025146

Alamat : Jl. Darma Putra 14 RT 011/007 Komplek Kostrad

Judul Penelitian : Gambaran Kebiasaan Makan dan Status Gizi Remaja Putri

Peneliti adalah mahasiswa S1dari Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka. Saudara telah diminta ikut berpartisipasi dalam
penelitian ini. Responden dalam penelitian ini adalah secara sukarela. Saudara berhak menolak
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini dilakukan dengan melakukan wawancara
mendalam dan melakukan observasi tentang kebiasaan makan dan status gizi. Segala informasi
yang saudara berikan akan digunakan sepenuhnya hanya dalam penelitian ini. Peneliti
sepenuhnya akan menjaga kerahasiaan identitas saudara dan tidak dipublikasikan dalam bentuk
apapun. Jika ada yang belum jelas, saudara boleh bertanya pada peneliti. Jika saudara sudah
memahami penjelasan ini dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan saudara untuk
menandatangani lembar persetujuan yang akan dilampirkan.

Peneliti

Werdani Nada Puspita Sari

LEMBAR INFORMED CONSENT

Dengan ini, Saya :

Nama :

Umur :

No. Hp :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya setuju untuk berpartisipasi sebagai responden pada penelitian dengan
judul ‘’ Gambaran Kebiasaan Makan dan Status Gizi Remaja Putri ‘’. Saya akan mengikuti
kegiatan penelitian ini secara sukarela dan tanpa paksaan. Saya bersedia untuk melakukan
wawancara dan saya akan berkenan untuk direkam dan dicatat segala informasi yang saya
berikan kepada peneliti

Jakarta, .......................... 2021

Responden

( )