PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Lintas Sumatera, Km. 3.5, Talang Banyu, Kec. Tebing Tinggi, Kode Pos 31453, Telp. (0702) 21007

BERITA ACARA HASIL EVALUASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Nomor: 600/03-Paket IV/POKJA 2/UKPBJ/2021

Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Empat Lawang
Kode Tender : 1629585
Nama Tender : Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Jembatan (Sumber Dana
Pinjaman Daerah)
Nilai Total HPS : Rp. 749.999.250,00
Tahun Anggaran : 2021

Pada hari ini, Selasa, tanggal dua puluh tujuh, bulan April, tahun dua ribu dua puluh satu
(27/04/2021), Kelompok Kerja (Pokja) Barang/Jasa II UKPBJ Kabupaten Empat Lawang, telah
melakukan evaluasi administrasi, kualifikasi, teknis dan harga untuk tender seperti tersebut di atas
dengan hasil sebagai berikut:

I. PESERTA TENDER
a. Peserta yang mendaftar sebanyak 14 (empat belas) peserta, yaitu:

No. Nama Perusahaan

1 CV. MULTI BINA KONSULTAN

2 PT. CINDELARAS KARSA PADUTAMA
3 CV. DUA PUTRA
4 PT. Aura Jagat Mandiri
5 CV. DODO PROPERTY
6 PT. PERMATA LIMA BELAS
7 PT. Astadipati Duta Harindo
8 CV. RIDHO REGINA BERJAYA
9 CV. Phitu Sima
10 Astadeca Teknik Konsultan
11 CV. BAYU REKA
12 Zalary Consultant
13 CV. Aditya Gemilang Persada
14 CV. ROM KARYA

b. Peserta yang memasukkan penawaran sebanyak 8 (delapan) peserta, yaitu:

No. Nama Perusahaan

1 PT. PERMATA LIMA BELAS

2 PT. Astadipati Duta Harindo
3 CV. Phitu Sima
4 Astadeca Teknik Konsultan
5 CV. BAYU REKA
6 Zalary Consultant
7 CV. Aditya Gemilang Persada
8 CV. ROM KARYA

II. EVALUASI ADMINISTRASI

a. Evaluasi kualifikasi administrasi/legalitas dilaksanakan dengan sistem gugur;

b. Evaluasi Kualifikasi Teknis dilaksanakan dengan sistem gugur;
c. Unsur yang dinilai dengan pembobotan ambang batas dalam evaluasi kualifikasi teknis yaitu
unsur pengalaman dengan nilai ambang batas 70;
d. Hasil evaluasi dan pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut:
 No. Nama Perusahaan Skor Hasil Keterangan

1 PT. PERMATA LIMA BELAS 76 Lulus -

2 PT. Astadipati Duta Harindo 47 Tidak Lulus skor kualifikasi
tidak memenuhi
ambang batas
kelulusan 70
3 CV. Phitu Sima 76 Lulus -
4 Astadeca Teknik Konsultan 40,9 Tidak Lulus skor kualifikasi
tidak memenuhi
ambang batas
kelulusan 70
5 CV. BAYU REKA 100 Lulus -
6 Zalary Consultant - Tidak Lulus Tidak
melampirkan SPT
2020
7 CV. Aditya Gemilang Persada 0 Tidak Lulus Tidak melamp-
irkan Berita Acara
serah terima
(PHO)/referensi
dari pemberi
kerja/bukti
pembayaran
terakhir/bukti
potong pajak
pembayaran
terakhir,
8 CV. ROM KARYA - Tidak Lulus Tidak
melampirkan SPT
2020

III. KESIMPULAN

Peserta yang lulus evaluasi Kualifikasi administrasi/legalitas, teknis dan kemampuan keuangan
serta pembuktian adalah sebanyak 7 (tujuh) telah ditentukan, sebagai berikut :

No. Nama Perusahaan Skor Hasil Keterangan

1 PT. PERMATA LIMA BELAS 76 Lulus -

3 CV. Phitu Sima 76 Lulus -
5 CV. BAYU REKA 100 Lulus -

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada Hari, Tanggal dan Bulan sebagaimana
tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 27 april 2021

Ttd
Kelompok Kerja II UKPBJ Kabupaten Empat Lawang