SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN

NOMOR : 0179/S.KET/SMAITIM/V/2021

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SMA IT Ibnu Mas’ud Suryawangi Labuhan
Haji Lombok Timur NTB, menerangkan bahwa :
 Nama : Noor Halidazia Rabbani
Tempat dan Tanggal Lahir : Lombok Timur, 28 Agustus 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lombok Timur
Kelas / Semester : XI/1
Anak dari : Suhan Al Hudori
Asal sekolah : PONPES AL IKHLAS TALIWANG

Bahwa siswi tersebut diatas dapat diterima pada SMA IT Ibnu Mas’ud Suryawangi
Labuhan Haji Lombok Timur pada kelas XI dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Menyerahkan surat pindah dari Sekolah Asal
2. Menyerahkan Foto Copy Ijazah dan SKHUN SMP / MTs yang telah dilegalisir 2
lembar
3. Menyerahkan Pas foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
4. Menyerahkan Foto Copy KTP Orang tua masing masing 2 lembar
5. Menyerahkan Foto Copy kartu NISN 2 lembar (Jika ada)
6. Menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga 2 lembar
7. Menyerahkan foto Copy KPS / KIP/PKH atau sejenisnya jika ada
8. Bersedia menaati peraturan dan Tata Tertib yang berlalu di SMA IT Ibnu Mas’ud
9. Bersedia menerima sanksi yang diberikan jika melanggar Tata Tertib
10. Menyerahkan Foto Copy Raport semester terakhir
11. Menyerahkan Surat Mutasi Dapodik
12. Membayar Uang Daftar Ulang sesuai yang ada di Brosur
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh!
Labuhan Haji, 21 Mei 2021