FPA 14-a.01 Rev.

(KOP DAN ALAMAT LP/LK/LI/LM/PUP PEMOHON )

Nomor :
Yth. Ketua Komite Akreditasi Nasional
Lampiran : Gedung Menara Thamrin, Lt. 11
Perihal : Permohonan Reakreditasi Jl. M.H. Thamrin Kav 3
Jakarta Pusat 10340

PERMOHONAN REAKREDITASI

I. Identitas pemohon

Nama laboratorium penguji/laboratorium kalibrasi/laboratorium medik/lembaga

inspeksi/penyelenggara uji profisiensi (LPK)*) :

Alamat :

Telepon: Faksimili :
Email: (wajib diisi)

Pimpinan Laboratorium/Lembaga Inspeksi/PUP :

Jabatan :

Personil penghubung :
Jabatan :

Nama organisasi induk :

Alamat :

Telepon: Faksimili :

Pimpinan organisasi induk :

Jabatan :

17 Mei 2017 1 dari 2

 FPA 14-a.01 Rev.1

II. DAFTAR PERUBAHAN

(SETELAH KUNJUNGAN TERAKHIR DARI KAN)

TIDAK
No HAL BERUBAH *) KETERANGAN PERUBAHAN
BERUBAH **)

1 Legalitas Hukum

2 Organisasi

3 Panduan mutu

4 Personil

Personil penandatangan
5
sertifikat
Ruang Lingkup dan/atau
lokasi
6 laboratorium/lembaga
inspeksi/penyelenggara
uji profisiensi

Catatan :
(a) Isilah tanda ( ) pada kolom *) atau **) sesuai kondisi laboratorium / lembaga inspeksi
/penyelenggara uji profisiensi
(b) Apabila laboratorium / lembaga inspeksi /penyelenggara uji profisiensi melakukan perubahan
setelah kunjungan terakhir oleh KAN, perubahan dilampirkan sesuai dengan menggunakan form
lampiran permohonan akreditasi laboratorium / lembaga inspeksi / penyelenggara uji profisiensi

Tanggal:

Tanda tangan :

Nama :

17 Mei 2017 2 dari 2