Anda di halaman 1dari 1

KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

No : CN.2020.07.0946905
Nama : FRANS BOBBY
Umur : 30
Jenis Kelamin : Laki
Kebangsaan : Indonesia
No. Passport : C1234567
Alamat : GUNUNG KIJANG
Telp./Hp : 081270031555
Datang dari Negara : China (CN)
Tanggal Kedatangan : 13 Juli 2020 15:48
No. Pesawat/Kapal : GA123
Nama Pesawat/Kapal : GARUDA
No. Kursi : 12B

Dalam 14 hari terakhir pernah berkunjung dari:


Negara Tgl. Datang Tgl. Berangkat
1 China 12 Juli 2020 13 Juli 2020

Keluhan Sekarang:
1 Demam Ya ( ) Tidak ( V )
2 Batuk/pilek Ya ( ) Tidak ( V )
3 Sesak napas Ya ( ) Tidak ( V )
4 Badan lemah Ya ( ) Tidak ( V )
5 Diare Ya ( ) Tidak ( V )
6 Kejang Ya ( ) Tidak ( V )
7 Kaku kuduk Ya ( ) Tidak ( V )
8 Mata memerah Ya ( ) Tidak ( V )
9 Mata menguning Ya ( ) Tidak ( V )
10 Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( V )
11 Lainnya Ya ( ) Tidak ( V )