Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPI


UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA : SriWijayanti
N.I.M. : 20103154
TEMPAT PRAKTIK : Klinik Fisioterapi UNISA
PEMBIMBING : Muhamad Ali Jafar, S.Fis., Ftr

Tanggal Pembuatan Laporan :


Kondisi/kasus :Low Back pain

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA


Nama : TN. S
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh PT minamas
Alamat : Tana Grogot
No. CM :

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT


(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat
atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24
jam, stadium dari kondisi)

Pasien datang dengan keluhan nyeri di pinggang belakang , keluhan pasien nyeri
timbul setiap hari. Saat bekerja maupun diam. Pasien bekerja sebelum Covid-19
selama 8 jam sehari dan 1 jam istirahat. Selama covid19 pasien bekerja 6 jam dan
istirahat 1 jam. Pasien bekerja selama 6 hari dan libur di hari minggu. Pasien sering
terjar jatuh di tempat kerja karna permukaan tidak landai. Tidak memakai safty saat
bekerja karna tidak disediakan oleh perusahaan

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL


(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Darah tinggi (-)
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

TD= 120/80
HR= 76
RR= 20

2. INSPEKSI/OBSERVASI
KU baik . memakai korset, tidak tegap. Menahan nyeri saat akan berdiri

3. PALPASI
Ada spaseme otot-otot erecor spine
Suhu lokal sama
Ada nyeri tekan

4. AUSKULTASI

5. PERKUSI
6. JOINT TEST
Tes Integritas
Tidak di lakukan

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)


Pasien mampu melakukan gerakan fleksi trunk, tanpa adanya nyeri
Pasien mampu melakukan gerakam ekstensi trunk, tanpa adanya nyeri
Pasien mampu melakukan gerakan side fleksi dextra, tanpa adanya nyeri
Pasien mampu melakukan gerakam side fleksi sinistra, tanpa adanya nyeri

Pemeriksaan Gerak Pasif accessory

7. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan
tahanan/provokasi nyeri, lingkar otot)
Group otot
Fleksor 3
ekstensor 4
Lateral fleksor dextra 4
Lateral fleksor sinistra 4

8. NEUROLOGICAL TEST

Test SLR: pasien berbaring terlentang. Pemeriksa mengangkat salah satu kaki pasie
30-70 derajat. Pasien tidak merasakan nyeri

Test Braggad: pasien berbaring terlentang. Pemeriksa mengangkat salah satu kaki
pasie 30-70 derajat. Lalu ankle pasien di fleksi. Pasien tidak merasakan nyeri

Test Nerri: pasien berbaring terlentang. Pemeriksa mengangkat salah satu kaki pasie
30-70 derajat. Lalu ankle pasien di fleksi kan beserta neck fleksi. Pasien tidak
merasakan nyeri

Test Valsava: pasien berbaring duduk. Pasien di minta untuk mengejan dan
menahan nafas. Pasien tidak merasakan nyeri
9. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
Kuisioner Oswestry Disability Index (ODI)

Intensitas Nyeri
0= Saya dapat mentolerir nyeri tanpa menggunakan obat pereda nyeri
Perawatan Diri (mis: mencuci, berpakaian)
0= Saya dapat merawat diri secara normal tanpa menambah nyeri.
Mengangkat
1= Saya dapat mengangkat benda berat, tetapi menambah nyeri.
Berjalan
0 = Nyeri tidak menghambat saya berjalan dalam berbagai jarak.
Duduk
0 = Saya dapat duduk di berbagai jenis kursi sepanjang waktu saya suka.
Berdiri
2 = Nyeri menghambat saya berdiri lebih dari 1 jam.

Tidur
0 = Nyeri tidak menghambat saya tidur nyaman
Kehidupan Sosial
0 = Kehidupan sosial saya normal tanpa menambah nyeri.
Bepergian
0 = Saya dapat bepergian kemana saja tanpa menambah nyeri.

Pekerjaan/Rumah Tangga
5 = Nyeri menghambat saya melakukan aktifitas pekerjaan atau urusan rumah
tangga sehari-hari.

0% - 20 %  Minimal disability : Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa


terganggu oleh rasa nyeri

i. PEMERIKSAAN SPESIFIK

Nyeri T0
Gerak 7
Tekan 5
Dengan menggunakan Mid Line, dengan cara sebagai berikut : Diukur dari C7 sampai S1
Normal 44 selisih posisi normal ke fleksi
dan ekstensi Fleksi trunk
Fleksi trunk 46 2 selisih
Ektensi trunk 37 7 selisih
Posisi normal 57 ( Kanan) 57 (kiri) slide fleksi kanan =12 selisih
Side fleksi 45 ( Kanan) 46 (kiri) slide fleksi kiri =11 cm selisih
b. UNDERLYING PROCESS

Postur tidak
ergonomis

repetitif

Beban Otot
berlebih

Nyeri

Mengggu
Penerunan
aktifitas bekerja
LGS

Penerunan kemampuan aktivitas Edukasi:


streching

Mwd TENS William fleksi

Peningkatan Kemapuan
c. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Body Structure
Keterbatasan gerakan karena nyeri
Spasme otot
Keterbatsan Lingkup gerak sendi

Body Function

Functional Limitation
Ppaien kesulitan untuk dari tidur kebangun
Pasien kesulitan untuk beribadah
.

Disability/Participation restriction
Dalam aktifitas dirumah pasien tidak mengalami gangguan dan untuk aktifitas sosial seperti
bekerja pasien masih dapat mengikuti meskipun keluhan dirasakan.

d. PROGRAM FISIOTERAPI
Tujuan jangka pendek= Menghilangkan nyeri
Panjang= Mempertahankan keadan pasien agar tidak buruk

Teknologi Intervensi FT=


SWD= rileksasi otot. 15menit, 64 mhz
Pasien di minta untuk berbering tengkurap selama 15 menit

TENS: pasien diminta untuk berbaring tengkurap selama 15 menit. Tens menggunakan
arus continus fq 85 selama 15 menit intensitas senyaman pasien

William fleksi:

e. RENCANA EVALUASI
Nyeri
LGS
f. PROGNOSIS
i. Quo ad vitam baik

ii. Quo ad sanam

Baik

iii. Quo ad funcionam

Baik

iv. Quo ad cosmeticam

Baik

g. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Nyeri T0 T1
Gerak 5 4
Tekan 7 5

h. EDUKASI

Streching

…………………, …………………………

Pembimbing,

NIP.