A.

Bank Muamalat
Formulir Aplikasi Shar-e
Formulir Aplikasi Shar-e
Bismillahirahmanirrahim
Nomor Cabang/Nopem : .............................................................................................
(Diisi oleh petugas)
Nomor Kartu (Wajib Diisi) : .............................................................................................

Nama : .............................................................................................
Jenis Kelamin : L P
Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Alamat Sesuai Identitas : .............................................................................................
Kode Pos :
Nomor Telepon : Rumah.............. :..............................Kantor
Identitas*) : ________No HP -------------------------
Nama Ibu Kandung : .............................................................................................
Layanan yang dipakai : SMS Banking Internet Banking
Sumber Dana Pembukaan Rekening : Tabungan Pribadi Bisnis
Penjualan Aset Lainnya
Informasi Penghasilan Usaha : Hasil Usaha Hasil Sewa
Investasi Warisan
Deviden Lainnya
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Pegawai Swasta
ABRI Pegawai Negeri
Wiraswasta Lainnya
Penghasilan Tetap Per Bulan : <1jt 1-3jt 3-5jt >5jt
Penghasilan Tidak Tetap per Bulan : <1jt 1-3jt 3-5jt >5jt

LAMPIRAN FOTOCOPI IDENTITAS YANG MASIH BERLAKU 2 LEMBAR

AKAD DAN PERNYATAAN

Akad ini didasarkan pada Akad Mudharabah dengan nisbah bagi hasil yang disepkati oleh kedua belah pihak sebesar 22:78
(nasabah:bank) dan ketentuan-ketentuan lain yang ditetapkan oleh Bank Muamalat. Dalam hal akan dilakukan perubahan nisbah,
maka Bank Muamalatakan mengumumkannya melalui koran dengan peredaran Nasional, dan berlaku paling cepat 7 hari kerja
setelah pengumuman tersebut dikeluarkan. Kewajiban untuk mengumumkan perubahan tersebut menjadi tidak berlaku apabila
perubahan yang dilakukan adalah untuk menaikkan nisbah bagi hasl porsi nasabah.
Seluruh transaksi yang dilakukan dengan menggunakan PIN merupakan transaksi yang sah. Pemegang kartu dilarang
memberitahukan PIN kepada Siapa puntermasuk petugas Bank. Penyalahgunaan PIN menjadi tanggung jawab Pemegang Kartu
dab Pemegang kartu membebaskan Bank Muamalat atas segala tuntutan yang diakibatkan oleh penyalahgunaan tersebut.
Dengan ini pemegang Kartu menyatakan telah membaca dan bersedia mematuhi syarat dan ketentuan umum Pemegang
Kartu yang ditetapkan oleh Bank Muamalat seperti tertera dalam penduan penggunaan Shar-e

Watampone, 7 Oktober 2012

Nama Petugas Nama Jelas

 B. Bank Muamalat
BUKTI SETORAN/DEPOSIT SPLIT
Bismillahirrahmanirrahim
No. 013847 Tanggal Date7/10/2012

No. Rek Acct. Number 9073924597 Tunai Cash Rp. 17.500.000,-

Nama daro rekening dan alamat Full title of A/C & address Cek Chek
Nomor Number Bank Bank
Rahmat Hidayat
Jl. Tun Abd. Razak No. 10 Makassar

Disetor Oleh Deposite by Rahmat Hidayat

Alamat addres Jl. Tun Abd. Razak No. 10 Makassar
Total
TOTAL KREDIT CREDIT Rp. 17.500.000,-
...................................... Terbilang Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Tanda Tangan signature
PENYETOR DGN INI MENYATAKAN BHW UANG SETORAN INI BUKAN BERASAL DARI
TRANSAKSI MONEY LAUNDERING SESUAI UU NO. 15 TH 2002 YG TLH DIUBAH DGN UU
NO. 25 TH 2003

Untk dikirimkan pada hari kerja berikutnya

DIISI OLEH BANK TO BE FILLED BY BANK

PD Check untuk dikliringkan tanggal

Kurs Rp.
Nomor
SEQ

C. Bank Rakyat Indonesia(BRI)

SLIP PENYETORAN
DEPOSITO SLIP
Validasi/Validation
BritAma BritAma Dollar Simpedes Simaskot Giro Tabungan Haji Pinjaman ............

Disetor ke / Deposit : ..................................................... Tunai/Cek/Bg/Chach/Cheque Jumlah/Amount

Nomor Rekening/Acc.No. :.............................................................................
Nama/Name :.............................................................................
Kanca/KCP/BRI Unit/Branch :.............................................................................
Mata Uang/Currency : Rupiah Valas/Forex ................. Sub Total
Kurs / Rute
Pnyetor / Depositor Biaya / Chargeotal
Nama/Name :............................................................................ Total
Alamat/Addres :............................................................................
Terbilang / Amount in words :....................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................
Sumber Dana/Source of Fund* :.............................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................

Keterangan/Remarks

Teller TT. Penyetor

D. Bank Tabungan Negara (BTN)

FORMULIR PEMBAYARAN JASA

Pembayaran Jasa TELKOM LISTRIK (PLN) CARA PEMBAYARAN : TUNAI
AIR TELEPON SELULER DEBET Rek. NO.
LAIN-LAIN
No pelanggan : ................................................................... Warket BTN
Nama : ................................................................... No. Cek / BG Jumlah
Alamat : ...................................................................
...................................................................
Total
...............................Tlp. .............................
Tanggal : / / Valadasi

TELLER PENYETOR

________________ __________________
Pembayaran Sah Setelah Divalidasi Atau Ditandatangani Teller
Pembayaran Akan Secara Efektif Setelah Dana Diterima Dengan Baik