SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Puji Astuti Helmi,A.Md.KG NIP.199302052019032002
2. Tempat/Tgl Lahir : Perhentian Luas, 05 Februari 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Gigi Terampil
7. Pangkat Golongan : Pengatur/IIc
8. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kota Medan
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun / 00 Bulan
10. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) No. 19 Tahun 2016
11. Gaji Pokok : Rp 2.301.800
12. Alamat/Tempat Tinggal : Kelurahan Simpang Kelayang Kec. Kelayang
Kab. Indragiri Hulu Provinsi Riau
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
...............................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp..........................................sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp..........................................sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb:
Nama Tanggal
Pekerjaan/ Keterangan
No istri/suami/anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
tanggungan (umur)
1. Mirwan Sayuti, S.Si 10 Mei 1990 27 Maret Karyawan
2020 BUMD

d. jumlah anak seluruhnya 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu). Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan
Undang-undang yang paling berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Rengat, 06 Juli 2020

Kepala Dinas Kesehatan Yang menerangkan,
Kabupaten Indragiri Hulu

Elis Julinarti, DCN, M.Kes Puji Astuti Helmi, A.Md.KG.

NIP. 19650706 198902 2 002 NIP. 19930205 201903 2 002

CATATAN:
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu