DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA

Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359
dr. VINO ADHIYOGA
NIP. 199003012019031001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0698 / 812 / KEUR / IX / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : UNTARYATI
Tempat / Tanggal lahir : Tasik Malaya, 12 Juni 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa. Kulim Jaya
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 23 September 2019, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan
dinyatakan SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… PENDAFTARAN HAJI ……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 61 kg
Golongan Darah :A

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. VINO ADHIYOGA

NIP. 199003012019031001

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarkan

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0697 / 812 / KEUR / IX / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KATIM
Tempat / Tanggal lahir : Banyumas, 05 Juli 1956
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa. Kulim Jaya
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 23 September 2019, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan
dinyatakan SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… PENDAFTARAN HAJI ……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 57 kg
Golongan Darah :A

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. VINO ADHIYOGA

NIP. 199003012019031001

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarkan

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0053 / 812 / KEUR / II / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DIAN AMAR MA’RUF

Tempat / Tanggal lahir : Ponorogo, 29 November 1989
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Desa. Tasik Juang
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 12 Februari 2019, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan
dinyatakan SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… PENGAWAS TPS……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 54 kg
Golongan Darah :A

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. EKA SEVENDRI SANDI

NIP. 19750626 200801 1 018

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarkan

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0054 / 812 / KEUR / II / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NURUL MAFTUCHI

Tempat / Tanggal lahir : Cilacap, 08 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Desa. Sei Beras Beras
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 12 Februari 2019, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan
dinyatakan SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… PERSYARATAN KPPS……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 52 kg
Golongan Darah :O

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. EKA SEVENDRI SANDI

NIP. 19750626 200801 1 018

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarka

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0060 / 812 / KEUR / II / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SITI KAFI ATMIA

Tempat / Tanggal lahir : Tasik Juang,22 Februari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tasik Juang
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 12 Februari 2019, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan
dinyatakan SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

……….ANGGOTA KPPS……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 47 kg
Golongan Darah :O

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. EKA SEVENDRI SANDI

NIP. 19750626 200801 1 018

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarka

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0006 / 812 / KEUR / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LISA ARISKA

Tempat / Tanggal lahir : Lubuk Batu Tinggal, 21 Juni 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa. Lubuk Batu Tinggal
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 14 Januari 2019, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan dinyatakan
SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… PERSYARATAN MAGANG……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Tinggi Badan : 151 cm
Berat Badan : 43 kg
Golongan Darah : AB

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. HARI PRAMONO

NIP. 19820922 201001 1 021

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarka

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0007 / 812 / KEUR / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI UTAMI

Tempat / Tanggal lahir : Air Putih, 06 September 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa. Air Putih
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 14 Januari 2019, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan dinyatakan
SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… PERSYARATAN MAGANG……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 39 kg
Golongan Darah : AB

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. HARI PRAMONO

NIP. 19820922 201001 1 0218

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarka

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0008 / 812 / KEUR / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ELGI MUDRIKA

Tempat / Tanggal lahir : Ukui, 10 Oktober 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa. Base Camp
Kec. Ukui
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 14 Januari 2019, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan dinyatakan
SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… PERSYARATAN MAGANG……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 56 kg
Golongan Darah :O

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. HARI PRAMONO

NIP. 19820922 201001 1 0218

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarka

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0009 / 812 / KEUR / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : EVI MAHIDA

Tempat / Tanggal lahir : Sei Beberas Hilir, 04 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa. Lubuk Batu Tinggal
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 14 Januari 2019, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan dinyatakan
SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… PERSYARATAN MAGANG……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 38 kg
Golongan Darah :O

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. HARI PRAMONO

NIP. 19820922 201001 1 0218

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarka

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 0010 / 812 / KEUR / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AYU RATNA SARI

Tempat / Tanggal lahir : Air Putih, 20 Januari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa. Air Putih
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 14 Januari 2019, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan dinyatakan
SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… PERSYARATAN MAGANG……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 45 kg
Golongan Darah :A

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. HARI PRAMONO

NIP. 19820922 201001 1 0218

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarka

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1266 / 812 / KEUR / XII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal lahir : Kota Bumi, 09 Maret 1988
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : Desa. Air Putih
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 29 Desember 2018, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan
dinyatakan SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… PERPANJANGAN KONTRAK KERJA ……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 110/70

mmHg
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah :B

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. EKA SEVENDRI SANDI

NIP. 19750626 200801 1 018

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarkan

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1078 / 812 / KEUR / VIII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TUMINI
Tempat / Tanggal lahir : Kisaran, 05 Oktober 1966
Jenis Kelamin : Perenpuan
Alamat : Desa. Pontian Mekar
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 14 Agustus 2018, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan
dinyatakan SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… NAIK HAJI ……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 61 kg
Golongan Darah :A

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. EKA SEVENDRI SANDI

NIP. 19750626 200801 1 018

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarkan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1268 / 812 / KEUR / XII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DWI ANDIKA YUSUF

Tempat / Tanggal lahir : Sei Beberas Hilir, 16 Juli 1996
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : Desa. Sei Beberas hilir Rt.11 Rw.05
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -

Pada tanggal 29 Desember 2018, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan
dinyatakan SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… PERPANJANGAN KONTRAK KERJA ……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 120/70

mmHg
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 85 kg
Golongan Darah :0

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. EKA SEVENDRI SANDI

NIP. 19750626 200801 1 018

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarkan

 NOMOR : 1079 / 812 / KEUR / VIII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YASROFI
Tempat / Tanggal lahir : Jateng 15 Mei 1964
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa. Pontian Mekar
Kec. Lubuk Batu Jaya
Datang atas permintaan : Sendiri
Dengan surat nomor : -
 Pada tanggal 14 Agustus 2018, nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya, dan
dinyatakan SEHAT serta memenuhi syarat untuk keperluan :

…… NAIK HAJI ……

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 65 kg
Golongan Darah :B

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

3x4

dr. EKA SEVENDRI SANDI

NIP. 19750626 200801 1 018

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarkan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jln. Makarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1076 / 812 / KEUR / VIII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Kulim Jaya, Kecamatan Lubuk
Batu Jaya, Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

HASIL
JENIS PEMERIKSAAN
TEMPAT / TANGGAL
No NAMA KELAMI ALAMAT SEHAT/
LAHIR
N TD BB TIDAK
SEHAT
1. Anggun Agustina Kulim Jaya, 12/8/2000 Perempua 120/8
LBT 46 Sehat
n 0
2. Vina Amilia Bagan Batu, 08/9/2002 Perempua 110/7
SP 5 45 Sehat
n 0
3. Alfa Nurul Fauziah Pontian Mekar, 29/8/2001 Perempua 100/6
SP 4 48 Sehat
n 0
4. Desi Ramadhani Air Putih, 16/12/1999 Perempua 120/8
SP 6 61 Sehat
n 0
5. Putri Indah Sari Air Putih, 22/1/2002 Perempua 100/6
SP 6 55 Sehat
n 0
6. Fikriyyah Novita Air Putih, 19/11/2001 Perempua 100/7
SP 6 46 Sehat
n 0
7. Dwi Febriyanti Tasik Juang, 01/2/2002 Perempua 130/8
SP 3 45 Sehat
n 0
8. Riski Nur Suryati Rimpian, 31/7/2002 Perempua 110/7
Rimpian 44 Sehat
n 0
9. Siti Maisyaroh Medan, 24/3/2001 Perempua 110/7
SP 3 47 Sehat
n 0
10. Desi Umi Sei Beras Perempua 100/6
SP 2 48 Sehat
Muzayanah Beras,13/12/2002 n 0
11. Sifa Nur Latifah Paku dua, 7/10/2001 Perempua 100/7
Paku dua 64 Sehat
n 0
12. Indri Kurnia R. Jakarta, 17/11/2001 Perempua 110/7
SP 6 78 Sehat
n 0
13. Cindy Fatika Sari Medan, 13/9/2002 Perempua 110/7
SP 5 45 Sehat
n 0
14. Nuril Jannah Tegal, 12/3/2002 Perempua 100/7
SP 1 55 Sehat
n 0
15. Ismalia Agustin LBT, 21/8/2002 Perempua 120/7
LBT 68 Sehat
n 0
16. Eko Fadilah Pontian Mekar, 120/7
Laki- Laki SP 4 75 Sehat
14/10/2000 0
17. Asep Trio Kusnanda Kulim Jaya, 1/9/2002 110/6
Laki- Laki SP 5 60 Sehat
0
18. Dimas Pratama R. Padang, 10/12/2000 110/7
Laki- Laki SP 6 55 Sehat
0
19. Muhamad Nur M. Base Camp, 9/8/1997 100/7
Laki- Laki SP 6 40 Sehat
0
20. Rinaldo Marbun Rimpian, 14/5/2002 120/8
Laki- Laki LBT 77 Sehat
0
21. Cecep Dodo Subang, 24/4/2001 120/7
Laki- Laki SP 5 64 Sehat
0
22. Guntur Purnama K. Kulim Jaya, 30/7/2001 110/7
Laki- Laki SP 5 49 Sehat
0
23. Didi Riandi Pontian Mekar, 31/1/2001 110/7
Laki- Laki SP 4 55 Sehat
0
24. Johan Julianta B. Air Putih, 11/7/2002 110/7
Laki- Laki SP 6 45 Sehat
0
25. Bahrul Ulum Tasik Juang, 23/8/2000 120/8
Laki- Laki SP 3 48 Sehat
0

Telah diperiksa kesehatannya untuk persyaratan mengikuti PASKIBRA Kecamatan Lubuk Batu
Jaya pada tanggal, 10 Agustus 2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dokter Yang Memeriksa

 dr. HARI PRAMONO
NIP. 19820922 201001 1 021

KETERANGAN : Keur ini berlaku 3 bulan sejak dikeluarkan

NB : Os dalam pengobatan