KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : …......................................................................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa, PNS dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

adalah benar pernah bekerja sebagai Tenaga Honorer, Kontrak, THL pada …........(nama unit kerja)…...... dengan Surat
Keputusan pengangkatan sebagai Tenaga Honorer, Kontrak, THL sebagai berikut :

PERIODE KONTRAK SK
NOMOR SK TANGGAL SK
MULAI AKHIR

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar dan tidak sesuai dalam peraturan perundang-undangan maka
Peninjauan Masa Kerja berdasarkan Surat Keputusan sebagai Tenaga Honorer, Kontrak, THL akan dibatalkan dan saya
bertanggung jawab atas konsekuensi yang ditimbulkannya.

Demikianlah Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kebenaran Surat Keputusan Sebagai Tenaga Honorer, Kontrak,
THL ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun

Rengat, …………………………………………..2021

KEPALA DINAS

…………………………………………………..
NIP. …………………………………………………
Materai
10.000
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

NAMA
NIP
UNIT KERJA
NO HP

TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR MASA KERJA

TINGKAT
NO INSTANSI / KANTOR NOMOR SK TANGGAL SK BEKERJA / BEKERJA / KET
PENDIDIKAN
KONTRAK KONTRAK TAHUN BULAN

JUMLAH

Rengat, April 2021

NAMA
NIP
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

NAMA : dr.Vino Adhiyoga

NIP : 19900301 201903 1 001
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Kulim Jaya
NO HP : 081378854478

MASA KERJA
TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR
TINGKAT
NO INSTANSI / KANTOR NOMOR SK TANGGAL SK BEKERJA / BEKERJA / KET
PENDIDIKAN TAHUN BULAN
KONTRAK KONTRAK

Pemerintah Kabupaten
Indragiri Hulu Dinas
1 Kesehatan 134/SK/2017 3/31/2017 S1 Kedokteran 4/1/2017 12/31/2017 00 09
Pemerintah Kabupaten
Indragiri Hulu Dinas
2 Kesehatan 001/SK/2018 1/2/2018 S1 Kedokteran 1/1/2018 12/31/2018 00 12
Pemerintah Kabupaten
Indragiri Hulu Dinas
3 Kesehatan 001/SK/2019 1/8/2019 S1 Kedokteran 1/1/2019 2/28/2019 00 02
JUMLAH 01 11

Rengat, 23 April 2021

dr.Vino Adhiyoga
19900301 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
Jl.Raya :Lintas Timur Pematang Reba Telp (0769) 341332,Fax (0769) 331334
RENGAT
Kode Pos 29351

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Elis Julinarti,DCN.,M.Kes

NIP : 19650706 198902 2 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

Dengan ini menyatakan bahwa, PNS dibawah ini :

Nama : dr.Vino Adhiyoga

NIP : 19900301 201903 1 001
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kulim Jaya

adalah benar pernah bekerja sebagai Tenaga Honorer, Kontrak, THL pada UPTD
Puskesmas Air Molek dengan Surat Keputusan pengangkatan sebagai Tenaga Honorer,
Kontrak, THL sebagai berikut :

TANGGAL PERIODE KONTRAK SK

NOMOR SK
SK MULAI AKHIR
134/SK/2017 3/31/2017 4/1/2017 12/31/2017
001/SK/2018 1/2/2018 1/1/2018 12/31/2018
001/SK/2019 1/8/2019 1/1/2019 2/28/2019

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar dan tidak sesuai dalam peraturan
perundang-undangan maka Peninjauan Masa Kerja berdasarkan Surat Keputusan sebagai
Tenaga Honorer, Kontrak, THL akan dibatalkan dan saya bertanggung jawab atas
konsekuensi yang ditimbulkannya.

Demikianlah Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kebenaran Surat Keputusan

Sebagai Tenaga Honorer, Kontrak, THL ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun

Rengat, 23 April 2021

KEPALA DINAS

Elis Julinarti,DCN.,M.Kes
NIP. 19650706 198902 2 002