RUJUKAN INTERNAL

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD
Hari Bahari Wibawa, SKM
Puskesmas
NIP. 19700701 199103 1 003
Kulim Jaya
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas pemeriksa menyimpulkan
1 hasil pemeriksaan memerlukan rujukan
internal?
Apakah petugas pemeriksa menjelaskan alas
2
an rujukan dan tujuan rujukan internal?
Apakah petugas pemeriksa memastikan
3 kesediaan pasien dan atau keluarga pasien
untuk dirujuk?
Apakah petugas pemeriksa menuliskan hasil
pemeriksaan, pemeriksaan penunjang,
4
diagnosa, terapi dan tujuan rujukan internal
dalam rekam medis?
Apakah petugas pemeriksa membuat surat
5
rujukan internal?
Apakah petugas pemeriksa memberikan
6 surat rujukan internal kepada pasien atau
keluarga pasien?
Apakah petugas pemeriksa mempersilahkan
7
pasien menuju tempat rujukan internal?
Apakah petugas tujuan rujukan menerima
8
hasil rujukan?
Apakah petugas tujuan rujukan melakukan
9
anamnesa?
Apakah petugas tujuan rujukan melakukan
10 pemeriksaan, pemeriksaan penunjang atau
konseling, tergantung kebutuhan pasien?
Apakah petugas tujuan rujukan menentukan
11
diagnosa dan terapi?
Apakah petugas tujuan rujukan menuliskan
12 hasil pemeriksaan, pemeriksaan penunjang,
diagnosa dan terapi dalam rekam medis?
CR = [ Ya / {Ya+Tidak} }x 100% = …..