AUDIT INTERNAL PENDAFTARAN

PASIEN BARU
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit:
Halaman :

UPTDPuskesma HariBahariWibawa, SKM

sKulim Jaya NIP. 19700701 199103 1 003

KADANG-
NO DAFTAR TILIK YA TIDAK
KADANG
Apakah pasien datang mengambil nomor
1
urut diloket pendaftaran?
Apakah petugas memanggil pasien yang
2
mendaftar sesuai nomor urut?
Apakah petugas pemeriksa memastikan
3 kesediaan pasien dan atau keluarga pasien
untuk dirujuk?
Apakah petugas menanyakan apakah pasien
punya foto copy kartu keluarga? Dan jika
4
ada apakah petugas meminta fotocopy kartu
keluarga?
Apakah petugas menanyakan apakah punya
5
kartu jaminan kesehatan nasional?
Apakah petugas sudah memasukkan data
6 kekomputer dan mencatat identitas kepala
keluarga kedalam buku register pasien baru?
Apakah petugas sudah membuat nomor
7
kartu berobat?
Apakah petugas tujuan rujukan menerima
8
hasil rujukan?
Apakah petugas sudah menanyakan identitas
9
pasien yang mau berobat?
Apakah petugas sudah memasukkan data
10 kekomputer dan mencatat identitas pasien
yang mau berobat kebuku register?
Apakah petugas sudah melengkapi form
11
rekam medis?
Apakah petugas sudah menyerahkan kartu
12
tanda berobat kepada pasien?
13 Apakah petugas sudah memberitahukan
bahwa kartu berobat berlaku untuk seluruh
anggota keluarga dan bila berobat kembali
 harap dibawa kartu berobatnya?
Apakah petugas sudah menyerahkan RM ke
14
unit terkait?

CR = [ Ya / {Ya+Tidak} }x 100% = …..

AUDIT INTERNAL PENDAFTARAN

PASIEN LAMA
 No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit:
Halaman :

UPTDPuskesma HariBahariWibawa, SKM

sKulim Jaya NIP. 19700701 199103 1 003

KADANG-
NO DAFTAR TILIK YA TIDAK
KADANG
Apakah jika pasien sudah pernah
1 berobat,petugas sudah menanyakan kartu
tanda berobatnya?
Apakah jika pasien tidak membawakan
kartu berobat petugas akan mencari data
2
dengan menanyakan nama kepala keluarga
dan mencari dibuku pengkodean wilayah?
Apakah petugas menanyakan identitas
3
pasien yang mau berobat?
Apakah petugas menanyakan keluhan pasien
4
untuk menentukan poli tujuan pasien?
Apakah petugas menanyakan apakah punya
5
kartu jaminan kesehatan nasional?
Apakah petugas memasukkan data pasien
6 kekomputer dan mencatat dibuku register
pendaftaran?
Apakah petugas mengembalikan kartu tanda
7
berobat pasien?
Apakah petugas menyerahkan RM ke unit
8
terkait?