Anda di halaman 1dari 1

POLINDES PELITA HARAPAN

DESA PELITA JAYA, KEC. MUARA LAKITAN

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


No : / BD / PJ / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. LIA. F. HENDRIAWAN


NrPTT : 06.4015.845
Jabatan : Bidan Desa Pelita Jaya. SP.1 Kecamatan Muara Lakitan

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama :………………………

T. Tgl Lahir :……………………………….…..

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Pekerjaan :………………………

Alamat :…………………………………………….…

Telah diperiksa kesehatannya atas permintaan sendiri untuk keperluan :

……………………………………………………….

Menurut pemeriksaan kami pada Tgl :…………………

Ternyata kesehatan Jasmaninya adalah : BAIK / TIDAK BAIK

- Catatan :
 Tinggi Badan :……..CM * Gol Darah :………..
 Berat Badan :………Kg * Tensi Darah :………..MMHG
 Penglihatan :…………… * HB :………..Gr %
 Pendengaran :…………….

Pelita Jaya, Tgl……………………


Petugas Kesehatan Yang Memeriksa

( Ny. LIA. F. HENDRIAWAN )


06. 4014. 845