ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GANGGUAN JIWA

Disusun oleh :

1. Achika Dwi Arofah (201901001)

2. Adelia Rahmawati (201901002)
3. Alfian Nur Fatoni (201901003)
4. Alyavi Wulan Minati (201901004)
5. Anggi Anggraini (201901005)

AKADEMI KEPERAWATAN PASAR REBO

JAKARTA
2020
 NAMA : ......................................
NIM : .....................................

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 24 September 2020 Nomor register : 001

Ruangan : Ruang Mawar Diagnosa Medis: Halusinasi
Tanggal Dirawat : 21 September 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : An. B (P) Tanggal Pengkajian : 24 September 2020
Umur : 20 tahun Informan : Keluarga dan pasien

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa ke rumah sakit oleh ibu dan kakaknya karena di rumah ia membakar dapur dan baju
sealmari, sejak 2 bulan yang lalu klien lebih banyak melamun, berdiam diri di kamar, malas melakukan
aktivitas.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil √ kurang berhasil tidak

berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

√ SMP
Aniaya fisik

Aniaya seksual

√
Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Klien merupakan korban aniaya fisik dari temannya saat SMP. Klien tidak ada aniaya seksual. Klien
korban penolakan karena mempunyai kepribadian tertutup, jarang menceritakan masalahnya kepada
orang lain. Tidak ada kekerasan dalam keluarga, namun hanya sering dibanding-bandingkan dengan
kakaknya perihal prestasi. Klien tidak ada riwayat tindakan kriminal.

Masalah Keperawatan :
Pengobatan tidak tuntas, pelaku aniaya fisik

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa √ Ya Tidak

Hubungan keluarga : paman
 Gejala : klien menangis, klien mengatakan keluarganya tidak sayang kepada klien, klien tampak sedih,
klien mengatakan dirinya tidak berarti, klien mengatakan mengingat kejadian minggu lalu
namun klien lupa dengan kejadian yang terjadi sekarang.
Riwayat pengobatan/perawatan : sekarang masih pengobatan di rumah sakit

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengingat kejadian minggu lalu

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/60 mmHg N : 80 x/menit S : - P : 22 x/menit
2. Ukur : TB : 160 cm BB : 55 kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : ______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri :-
b. Identitas : Klien kurang puas berada di jurusan pendidikan yang sesuai keinginan ibunya,
karena dia ingin kuliah di kesenian dan ingin menjadi seorang perancang busana,
makanya nilai klien setiap semester tidak pernah bagus.
c. Peran : anak terakhir dari 5 bersaudara
d. Ideal diri : dia ingin kuliah di kesenian dan ingin menjadi seorang perancang busana,
e. Harga diri :-
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : -
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : -
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : -
Masalah keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : -
b. Kegiatan ibadah :-
Masalah Keperawatan___________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : tidak memakai sandal, rambut tampak kurang rapi, bau badan
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Jelaskan : nada bicara singkat dan pelan, masih mampu menjawab pertanyaan sesuai dengan yang
ditanyakan, klien mau menjawab pertanyaan jika ditanya

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : klien terlihat gelisah, tidak fokus, mudah beralih

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

4. Alam perasaaan
√ √ Ketakutan √ Putus asa
Sedih Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : klien mengatakan beberapa hari ini tampak sedih, mengatakan bahwa dirinya sudah tidak
berarti lagi jadi untuk apa hidup

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

5. Afek

Datar √ Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : saat diberi stimulus, raut wajah klien berubah. Saat diajukan pertanyaan, klien tiba-tiba
menangis
Masalah Keperawatan : _______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : klien menatap mata meskipun terkadang suka tidak fokus

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran √ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
 Jelaskan : klien melihat bayangan ibunya yang datang memarahi klien
Respon : klien menjadi jengkel, marah sampai kadang memukul tembok dan tangan mengepal
Durasi : 15 menit, muncul sehari 2x
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : saat bercerita, sampai pada inti cerita yang dituju

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : klien tidak mengalami disorientasi

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang √ gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : klien sangat cepat menjawab perhitungan namun masih bingung membedakan ketika dikasih
pertanyaan pilihan
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

 Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

 Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa sistem pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : ________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi, penyebabnya isolasi sosial, akibat perilaku kekerasan
2. Defisit perawatan diri.

Terapi Medik : -

Jakarta, 24 September 2020

Mahasiswa,

(………........…………......)
XII. ANALISA DATA
Inisial Nama: ____________ Ruangan: _____________ No. RM: _____________
TANGGAL/ JAM DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN
Ds: Defisit perawatan diri,
Perubahan persepsi sensori:
24-september-2020 klien mengatakan lebih banyak
halusinasi, Isolasi sosial,
melamun, berdiam diri
Perilaku kekerasan
dikamar, malas melakukan
aktivitas
Kliem mempunyai trauma
kepala dulu waktu kecil pernah
jatuh dari motor
Klien mempunyai riwayat
aniaya fisik oleh teman smp
nya
Klien pernah ada keinginan
mengakhiri hidupnya
Klien mempunyai pribadi
tertutup
Klien sering dibanding
bandingkan dengan kakanya
karena jelek dan tidak sepintar
kaka nya
Klien mengatakan beberapa
hari ini tampak sedih
Klien mengatakan bahkan saya
sudah tidak berarti lagi buat
orang lain
Klien tidak pernah berpergian
dengan kluarga maupun teman
nya

Do: klien tampak diam,

berbicara terbatas dengan
orang lain, kontak mata
kurang, sering menunduk dan
tampak malu jika berbicara
dengan orang lain, kadang
terlihat berbicara sendiri dan
tidak fokus saat diajak interaksi
Klien jika ditanya terlihat
gelisah, tidak fokus, mudah
beralih, takut dan kluar
keringat dingin saat dilakukan
pengkajian
Klien saat ditanyakan apa yang
dirasakan
Td: 120/60 mmhg
 Nadi: 80x/menit
Rr: 22x/menit
Klien kurang rapih, tidak
memakai sendal, rambut
tampak kurang rapi, bau
badan, nada bicara singkat dan
pelan

XIII. POHON MASALAH

B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .............................................................................................
2. .............................................................................................
3. .............................................................................................
4. dst
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

INISIAL KLIEN: An. B RUANGAN: Mawar NO. RM : 001

 Rencana Tindakan Kepera
Diagnosis
Tujuan Kriteria Evaluasi
TUM: klien dapat mandiri dalam 1 1. Dalam setiap kali interaksi klien 1.
Defisit personal hygiene menunjukkan tanda-tanda percaya kepada
perawatan diri perawat:
TUK:  Wajah cerah, tersenyum
1. Klien dapat membina hubungan Mau berkenalan
saling percaya dengan perawat Ada kontak mata
Menerima kehadiran perawat
2. Klien mengetahui pentingnya Bersedia menceritakan perasaannya
perawatan diri
2. Dalam … kali interaksi klien menyebutkan:
3. Klien mengetahui cara-cara Penyebab tidak merawat diri
melakukan perawatan diri Manfaat menjaga perawatan diri
Tanda-tanda bersih dan rapi
Gangguan yang dialami jika perawatan diri
tidak diperhatikan

3. Dalam … kali interaksi klien menyebutkan

frekuensi menjaga perawatan diri:
Frekuensi mandi
Frekuensi BAB dan BAK
Frekuensi gosok gigi
Frekuensi keramas
Frekuensi ganti pakaian
Frekuensi berhias
Frekuensi gunting kuku
Frekuensi makan dan minum
Dalam … kali interaksi klien menjelaskan
cara menjaga perawatan diri:
Cara mandi 3
Cara BAB dan BAK

Perubahan TUM : i
Persepsi Klien dapat mengontrol atau Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa d
sensori: mengendalikan halusinasi yang senang ada kontak mata. Mau berjabat tangan, k
Halusinasi dialaminya mau menyebutkan nama, mau menjawab
salam, klien mau duduk berdampingan dengan
Tuk 1 : perawat, mau mengungkapkan masalah yang
Klien dapat membina hubungan dihadapi.
saling percaya

Beri

O
 Bantu klien m

Diskusikan de

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

INISIAL KLIEN: ____________ RUANGAN: ____________

NO. RM : __________

HARI NO. IMPLEMENTASI TINDAKAN EVALUASI

TANGGAL DX KEPERAWATAN
KEP
21 sep 1. 1. bina hubungan saling percaya.
2020 RS: pasien menunjukan tanda
tanda percaya kepada perawat
RO: pasien tampak mau berbicara
dan bercerita kepada perawat
22 sep 2. Diskusikan dengan klien
2020 bagaimana perasaannya jika terjadi
halusinasi (marah/takut, sedih,
senang) dan beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya
RS: pasien tampak mengatakan
semua yang dirasakannya
RO: klien sesekali sedih, sesekali
senang
Rs: pasien menunjukan
tanda tanda percaya pada
perawat
Ro: Pasien tampak mau
berbicara dan bercerita
Kepada perawat
Rs:Pasien tampak
mengatakan Semua yang
dirasakannya.
Ro:Klien sesekali sedih,
sesekali senang.

3. Identifikasi bersama klien cara

23 sep atau tindakan yang dilakukan jika
2020 terjadi halusinasi (tidur, marah,
menyibukan diri dll) Rs: klien menunjukan cara
RS: klien menunjukan cara mengatasi halusinasi
mengatasi halusinasi
RO: klien mengatakan dengan
Ro: kalien mengatakan
cara menyibukan diri
dengan menyibukan diri