Anda di halaman 1dari 1

KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
KEBANGSAAN :
No. PASSPORT :
ALAMAT :
Telp/HP :
DATANG DARI NEGARA :
TANGGAL KEDATANGAN :
No. PESAWAT/KAPAL :
No. KURSI :

KELUHAN SEKARANG :
1. DEMAM YA ( ) TIDAK ( )
2. BATUK/PILEK YA ( ) TIDAK ( )
3. SESAK NAFAS YA ( ) TIDAK ( )
4. BADAN LEMAH YA ( ) TIDAK ( )
5. DIARE YA ( ) TIDAK ( )
6. KEJANG YA ( ) TIDAK ( )
7. KAKU KUDUK YA ( ) TIDAK ( )
8. MATA MEMERAH YA ( ) TIDAK ( )
9. MATA MENGUNING YA ( ) TIDAK ( )
10. KULIT RUAM KEMERAHAN YA ( ) TIDAK ( )
11. LAINNYA YA ( ) TIDAK ( )

BERI TANDA ( V ) checklist PADA BAGIAN YA ATAU TIDAK