SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tanan dibawah ini kami para ahli waris dari :

--------------------- SUKAR --------------------

Selanjutnya menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup mengangkat sumpah bahwa:
1. Almarhum SUKAR, bertempat tinggal di Dusun Sumbereleng RT. 016 RW. 003 Desa
Kunir Lor Kecamatan Kunir Kabupaten Lumajang. Meninggal hari Rabu Tangal 31 Mei
2017.
2. Semasa hidupnya almarhum pernah menikah secara sah 2 ( kali ) kali : pertama dengan
perempuan TAMAMI bertempat tinggal di Dusun Sumbereleng RT. 016 RW. 003 Desa
Kunir Lor Kecamatan Kunir Kabupaten Lumajang. Dalam pernikahan tersebut tidak
dikaruniai anak. Kedua dengan Perempuan NINIEF YULI WINARMI bertempat tinggal
di Dusun Sumbereleng RT. 016 RW. 003 Desa Kunir Lor Kecamatan Kunir Kabupaten
Lumajang Dari hasil pernikahan tersebut dikaruniai 2 ( dua ) orang anak yakni :
- CINDI AULIA PUTRI Lahir di Lumajang, 10 April 2012 Alamat : Dusun
Sumbereleng RT. 016 RW. 003 Desa Kunir Lor Kecamatan Kunir Kabupaten
Lumajang.
- RENSA OKTAVIA PUTRI Lahir di Lumajang, 19 Oktober 2013 Alamat : Dusun
Sumbereleng RT. 016 RW. 003 Desa Kunir Lor Kecamatan Kunir Kabupaten
Lumajang.
3. Kami seluruh ahli waris tersebut diatas menyatakan kecuali nama –nama tersebut diatas,
tidak ada ahli waris lain dengan status atau cara lain yang menimbulkan hubungan mewaris.
4. Jika dikemudian hari terdapat tuntutan atau gangguan dari Pihak manapun juga atas seluruh
atau sebagian dan atau kemudian hari ternyata keterangan kami berikan tidak sesuai dengan
kenyataan dari Surat Pernyataan tersebut diatas, Kami Ahli Waris seluruhnya sanggup dan
bersedia menangung sepenuhnya akibat hukum yang terjadi tanpa melibatkan pihak
manapun
5. Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat denan sebenar-benarnya tanpa paksaan
dan tidak ada ahli waris yang kami sembunyikan, kemudian secara sadar kami tanda
tangani. Dan untuk mengurus persyaratan Pengajuan Asuransi Klaim Pinjaman di BANK

Lumajang, 06 Juni 2017

Kami para ahli waris yang menyatakan
1. NINIEF YULI WINARMI : ................
2. CINDI AULIA PUTRI : ................
3. RENSA OKTAVIA PUTRI : ................
Saksi-saksi :
1. ........................... Ketua RT. 016 : ....................
2. ........................... Ketua RW. 003 : ....................

Mengetahui
Canat Kunir Kepala Desa Kunir Lor

SABAR SANTOSO, S.Sos HARIONO

 SURAT PERNYAT

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470 / /427.906.06/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Desa Tukum Kecamatan Tekung Kabupaten Lumajang,
berdasarkan Surat Ahli Waris Almarhum Drs. SUGIYANTO sebagaimana terlampir,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
6. Almarhum Drs. SUGIYANTO, bertempat tinggal di Perum Tukum Indah Blok S/5
RT.002/RW.016 Desa Tukum Kecamatan Tekung Kabupaten Lumajang. Meningal hari
Sabtu Tangal 8 Oktober 2016.
7. Semasa hidupnya almarhum pernah menikah secara sah 1 ( satu ) kali dengan perempuan
SUHARIYANTI bertempat tinggal di Perum Tukum Indah Blok S/5 RT.002/RW.016 Desa
Tukum Kecamatan Tekung Kabupaten Lumajang.
8. Dari hasil pernikahan tersebut dikaruniai 2 ( dua ) orang anak yakni :
- AMRAN ALFIANSYAH Lahir di Pacitan, 29 Desember 1993 Alamat : Perum
Tukum Indah Blok S/5 RT.002/RW.016 Desa Tukum Kecamatan Tekung Kabupaten
Lumajang.
- HAGI NABIL KARIM Lahir di Lumajang, 19 Januari 2009 Alamat : Perum Tukum
Indah Blok S/5 RT.002/RW.016 Desa Tukum Kecamatan Tekung Kabupaten
Lumajang.
9. Kami seluruh ahli waris tersebut diatas menyatakan kecuali nama –nama tersebut diatas,
tidak ada ahli waris lain dengan status atau cara lain yang menimbulkan hubungan mewaris.
10. Jika dikemudian hari terdapat tuntutan atau gangguan dari Pihak manapun juga atas seluruh
atau sebagian dan atau kemudian hari ternyata keterangan kami berikan tidak sesuai dengan
kenyataan dari Surat Pernyataan tersebut diatas, Kami Ahli Waris seluruhnya sanggup dan
bersedia menangung sepenuhnya akibat hukum yang terjadi tanpa melibatkan pihak
manapun
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat denan sebenar-benarnya tanpa paksaan
dan tidak ada ahli waris yang kami sembunyikan, kemudian secara sadar kami tanda tangani.
Dan untuk mengurus persyaratan administrasi pensiunan dan BANK.

Lumajang, Oktober 2016

SAKSI - SAKSI AHLI WARIS
1. Ketua RW. 016 4. SUHARIYANTI : ................

5. AMRAN ALFIANSYAH : ................

_____________
6. HAGI NABIL KARIM : ................
2. Ketua RT. 002

Saksi-saksi :
_____________

Camat Tekung Kepala Desa Tukum

_____________ SODIQ