Assalamualaikum dok, tabe izin melapor pasien baru ta dari UGD 

atas nama :

Ny Bertha sari bunga/22-3-1965/545838

DPJP : Dr dr Arif Santoso, SpP (K) Phd

S : telah terima konsul dari TS  geriatri evaluasi tatalaksana serta rawat sama. Sesak napas sejak 6 bulan
yang lalu, memberat 1 hari yang lalu, sesak bertambah jika beraktifitas sesak tidak dipengaruhi oleh
cuaca. batuk ada sejak 1 hari yang lalu, lendir ada warna putih. Riwayat batuk lama tidak ada, batuk
darah tidak ada, riwayat batuk darah tidak ada. Nyeri menelan tidak ada, gangguan penciuman dan
pengecapan tidak ada, demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. mual ada dan muntah tidak ada.
Nafsu makan kurang, keringat malam tidak ada, penurunan berat badan ada 20 kg dalam 6 bulan.  Sakit
kepala tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat :

Riwayat konsumsi OAT tidak ada

Riw kontak dengan pasien TB tidak ada

Riw covid 19 tidak ada

Riwayat kontak dengan pasien covid 19 tidak ada

Riw DM, Hipertensi tidak ada

Riwayat penyakit jantung tidak ada

Riw keganasan ada, riw Ca Mammae selesai kemoterapi 2012 dan telah dinyatakan selesai pengobatan.

Riw mastektomi mammae dextra tahun 2012

Riw keganasan dalam keluarga tidak ada

Riw merokok tidak ada, suami tidak merokok

Pekerjaan ibu rumah tangga

Domisili di makassar

O:

sakit sedang/composementis

SpO2 89 tanpa modalitas

SpO2 96tm dengan O2 3 lpm via nasal kanul

TD 127/82  mmHg

N 80x menit

P 22x/menit

S 36,6

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Leher : trakea midline tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak teraba kelenjar thyroid

Thorax

I : simetris kanan  saat statis dan dinamis

P : vokal fremitus sama di  hemithorax

P : redup di ics V-basal hemithorax kanan

A : bronchovesikuler ronkhi ada di kedua hemithorax wheezing tidak ada, 

Jantung : BJ  I/II murni reguler

Abdomen : peristaltik (+) kesan normal

Hepar dan lien tidak teraba

Extremitas : akral hangat, oedem pretibial ada

Lab tgl 6/5

Wbc 13

Hb 14,7

Plt 359

Neutrofil 70,7

Lym 17,6
GDS 117

Ur 15

Cr 0,51

GOT 49

GPT 14

Alb 3,3

Na 136

K 3,6

CL 103

Ct scan thorax 6/5

Gambaran.metastasis tumor ke paru dan tulang

Cardiomegaly disertai atherosclerosis aortae LAD DAN RCA

CT Scan brain tanpa kontras

Gambaran metastasis tumor ke otak

Hydrocephalus non communicans

A : Ca Mammae

      Tumor meta ke paru dan otak

       Hipoalbumin

P : Sitologi sputum

     Cek AGD

      Bronchoscopy

Terapi

O2 3 lpm
Terima kasih dan mohon arahannya dok 🙏🙏p