Assalamu'alaikum.

Tabe dok, izin lapor pasien di L1AB

Arfan Basri/21-11-1982/695771

Dpjp : dr. Arif Santoso, Sp.P(K), PhD

Keluhan saat ini: sesak nafas ada, batuk ada sesekali lendir warna putih, nyeri dada ada

S: Pasien masuk rujukan dari labuang baji dengan sesak sejak sekitar 3 minggu, memberat dalam 1
minggu terakhir. Sesak tidak dipengaruhi aktifitas dan cuaca. Batuk sesekali berlendir warna putih.
Dirasakan sejak 3 bulan minggu terakhir. Batuk darah saat ini tidak ada. Riw. Batuk darah ada tahun
2014 dan diagnosa TB. Nyeri dada tidak ada. Demam saat ini tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Mual
ada dan kadang muntah. Perut terasa membesar sejak 3 minggu yang lalu. Nafsu makan menurun
dengan penurunan BB sekitar 4 kg dalam 1 bulan. BAK normal. BAB lancar

Riw. OAT tahun 2014 selama 2 bulan lalu berhenti kemudian dilanjut lagi kat. II selama 8 bulan dengan
hasil dahak awal positif. Dan dinyatakan sembuh dengan hasil dahak negatif.

Riw. HT, DM, penyakit jantung, dan penyakit ginjal tidak diketahui

Riw. Merokok dengan 10 batang per hari selama 15 tahun (IB 150, mild smoker)

Riw. Keganasan dlm keluarga tdk diketahui

Riw. Dirawat di RS Haji dengan sesak napas kemudian dirawat selama 4 hari lalu malam nya kembali
sesak dan masuk ke LB dirawat selama 3 minggu lalu di rujuk ke wahidin krn sesak.

Riw. di proof punksi di LB namun tidak di dapatkan cairan.

Riw. di bronkoskopi dan dilakukan pemeriksaan sitologi bilasan bronkus didapatkan adanya peradangan
kronik spesifik ec TB

O: compos mentis/sakit sedang

SpO2 91% tanpa modalitas

SpO2 97% dengan 4 lpm nasal kanul

TD 111/82

N 92 p
P 24

S 37

Kepala : normocephal, bengkak pada wajah kiri.

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, edema palpera kiri.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar, trakea midline

Toraks:

I: asimetris, hemitoraks kiri kesan tertinggal

P: vokal fremitus menurun d hemitoraks kiri setinggi ICS III-basal (anterior)

P: redup d hemitoraks kiri setinggi ICS III-basal (anterior)

A: suara nafas menurun d hemitoraks kiri, rhonki pada hemitoraks kanan, wheezing tdk ada

Abd: cembung, perkusi redup, undulasi positif

Ext: edema pada tangan kiri. edema pretibial bilateral

TCM (4-5-2021) d RS Haji: MTB not detected

BTA (4-5-2021) d RS Haji: negatif 1 kali

Tcm 10-5-2021 di Lb : mtb not detected

Bta 18-5-2021 di Lb : negatif 2 kali

Lab (21-5-2021):

Wbc 5.6

Hb 9.7
Plt 218

Lym 14.2

Neut:72.40

Ur/cr 24/0.81

Gds 110

Anti HIV non reactive

Foto toraks (7-5-2021):

TB paru lama kiri lesi luas

Kardiomegali

Efusi pleura kiri

Sitologi bilasan bronkus 11-5-2021

Peradangan kronik spesifik ec tb (hapusan tanpa sel maligna)

A:

-Suspek tumor paru dd/ tumor mediastinum

-Efusi pleura sinistra ec susp.malignancy

-Ascites ec susp -hipoalbuminemia

-Dispepsia

P:

-AGD rutin

-Torakosentesis

-sitologi sputum(24-5-2021)
- sitologi cairan pleura

-Msct scan toraks dengan kontras(24-5-2021)

-Broncoscopi

Terapi:

O2 3 lpm via nasal kanul

Nacl 0.9% 20 tpm

N-acetylcistein 200 mg/8 jam/oral

Metilprednisolon 62.5 mg/12 jam/iv

Mhon arahannya dok. Terima kasih dok

Assalamualaikum dokter, tabe ijin melaporkan pasien di Lontara 1 AB:

Hastuti / 9597 / 12-07-1987

DPJP : dr. Arif Santoso, Sp.P (K), Ph.D.

Keluhan Saat ini: Sesak nafas ada, batuk ada sesekali, lendir warna putih.

S: Pasien di rujuk dari RS Labuang Baji dengan keluhan sesak napas, sesak yg di alami -+ 2 tahun yang
lalu, sesak biasanya hilang timbul, sesak memberat sejak 2 minggu terakhir, sesak napas tidak
dipengaruhi oleh aktifitas dan cuaca. batuk ada sesekali, batuk sudah dirasakan sejak 2017. Batuk darah
saat ini berkurang riwayat batuk darah ada sejak 2 minggu yang lalu kurang lebih 200 cc/hari. nyeri dada
ada sesekali dirasakan hilang timbul. perut membesar sejak 2 bulan lalu yang dirasakan makin
membesar. Nyeri perut ada tdk terlokalisir. Pasien mengeluhkan tidak haid sejak 5 bulan yang lalu
setelah itu perut dirasakan membesar. Pasien tidak dapat terlentang sejak perut membesar. Demam
tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Mual ada namun muntah tidak ada. Lemas ada. penurunan berat
badan ada kurang lebih 8-10 kg dalam 6 bulan terakhir. nafsu makan menurun. BAB dan BAK dalam
batas normal.

Riwayat:

Riwayat OAT ada, selesai pengobatan pada tanggal 11-05-2021.

riwayat kontak pasien TB tidak ada.

Riwayat HT, DM, dan jantung tidak ada

riwayat penyakit ginjal tidak ada

Riwayat keganasan dalam keluarga tidak ada

Riwayat kontak dengan pasien covid-19 tidak ada

riwayat keluar kota 14 hari terakhir tidak ada.

Pasien domisili di GOWA

bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

Riwayat di rawat di RS Labuang Baji sejak 01-05-2021. Diberikan terapi Asam Traneksamat,
Pabtoprazole, Methylprednisolone, Vip Albumin.

O: Sakit Sedang/ Compos mentis

SpO2 97 % dengan NRM 10 lpm

TD 100/70 mmhg

N 96 x/menit

P 22 x/menit torakoabdominal

S 36.5 derajat celcius

Kepala: normosefal

Mata: konjungtiva pucat tidak ada, sclera tidak kuning

Leher: tidak terdapat pembesaran KGB, trakea midline

Toraks:

I: simetris saat statis dan dinamis

P: vocal fremitus sama dikedua hemithorax

P: sonor pada kedua hemithorax

A: vesicular, rhonki pada kedua basal paru, wheezing tidak ada

Abdomen:

I = Cembung

A = bunyi peristaltik sulit dinilai

P = Hepar dan lien sulit diniliai

P = perkusi redup

Extremitas:
Akral hangat, edema pretibial ada pada keddua tungkai

Lab 20–5-2021:

WBC 16.0

LYMP 81.20

HGB 10.5

PLT 556

Ur/cr: 9/0.58

Got/gpt: 13/10

Albumin:3.0

AGD 21-5-2022

pH:7.455

SO2:97.0

PO2:93.6

PC02:68.4

HCo3:48.5

Foto toraks 2-5-2021

Edema pulmonum dd/ pneumocystic carinii pneumoni

Efusi pleura basal kanan

Kardiomegali (LAH+LVH+RVH) suspek kelainan katub mitral

Foto thorax:20-5-2021

Pneumonitis cranii pnemonia disertai disertai Efusi pleura bilateral terutama dextra
Usg abdomen 5-5-2021

Hepatomegali ec liver congestive

Asites dan efusi pleura bilateral

A:

HAP late onset

Bekas TB Paru

Ascites Grade 3

hipoalbuminemia(3.0)

P:

Edukasi pursed lip breathing

MSCT Scan Thorax (tidak dapat dilakukan krn pasien tdk dapat terlentang)

USG Abdomen(Senin)

Procalcitonin.(tunggu hasil)

AGD/Hari

Terapi:

IVFD Nacl 0.9% 19 tpm

Oksigen 10 lpm via NRM

Levofloxacin 750mg/24jam/IV(4)

Codein 10 mg/8 jam/oral

Mohon arahan dan bimbingannya dokter. terimakasih dok 🙏