Maimun, Penanganan infeksi saluran kemih

Penanganan Infeksi Saluran Kemih

Maimun Syukri

Abstrak. Infeksi saluran kemih (ISK) sangat sering terjadi pada pasien rarvat jalan, sama halnya dengan infeksi
nosokomial. Didalam klinik sering dibagi dalam ISK tanpa komplikasi dan ISK berkomplikasi. Penyebab ISK tanpa
komplikasi umumnya Escherichia coli, namun demikian pada ISK berkomplikasi dapat juga disebabkan oleh
kuman Gram-negatif dan Gram-positif dan sering menyebabkan resisten terhadap antibiotik. Falsafah dari
pengobatan ISK adalah mengusahakan pengobatan yang cepat dan eiektif serta menccgah terjadinya resistensi
terhadap antibiotik. (JKS 2008; I: 61-65)

Kata kunci : Infeksi saluran kemih (lSK), pengobatan antibiotik, resisten antibiotik

Abstract. Bacterial urinary tract infections (UTIs) are frequent infections in the outpatient as well as in the
nosocomial setting. The stratification into uncomplicated and complicated UTIs has proven to be clinically useful.
ln uncomplicated UTIs Escherichia coli is the leading organism, whereas in complicated UTIs the bacterial
spectrum is much broader including Gram-negative and Gram-positive and often multiresistant organism.The aim
of treatment are rapid and effective response to the therapy and prevention of emergence of resistance to
antimicrobial chemotherapy in the microbial environment. (JKS 2008; l: 6I-66)

Keywords : UTIs, anlibiotic treatment, antimicrobial chemotherapy resistance

Pendahuluan berulang.r'3'a Infeksi dipengaruhi oleh interaksi

Infeksi saluran kemih (SK) adalah infeksi yang
terjadi pada sistim saluran kemih, mulai dari
meatus uretra sampai ke grnjal. Susunan
anatominya meliputi uretra, kandung kemih,
ur€ter, pelvis renalis, dan parenkim ginjal. Organ
lain yang kadang dapat memberikan manifestasi
ISK berulang adalah prostat, epididimis dan juga
fasia perirenal.l Akan tetapi menurut Bishop
batasan dari ISK masih kontroversi, dan sangat
dipengaruhi oleh kemampuan teknik
biomolekuler modern untuk mendeteksi fragmen
bakteri dalam jaringan atau biofilm adheren dari
kuman meskipun koloni kuman dalam urin tidak
bermakna (signifikan).2
ISK menjadi masalah kesehatan besar di
Amerika Serikat, dan dapat mengenai seluruh
usia dan jenis kelamin. Di Amerika Serikat
dilaporkan bahwa penderita ISK tiap tahun lebih
dari 7 1uta, termasuk 2 juta diantaranya
mengalami cystitis. trbih kurang seperlimanya
mendatangi instalasi gawat darurat dan satu dari
lima wanita pernah mengalami ISK selama
hidupnya. Prevalensi ISK pada wanita
berbanding 30:1 dengan pria dan sekitar 50 %
dari mereka akan berkembang menjadi tSK
Maimun Syulvi adalah Dosen Bagian llmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Syiah'
Kuala/RSUD dr. Zainoel Abidin
antara kuman dan host. Pada manula (ederly),
ISK menjadi masalah yang sangat sulit.
Diagnostik, pencegahan dan pengobatan sangat
kompleks karena manifestasi klinik yang atipical
dan immunocompromised host oleh karena faktor
usia.l's
Pendekatan yang paling penting untuk
mengevaluasi ISK adalah dari hasil kultur urin
dan urinalisis. Akan tetapi hasil evaluasi ini
sangat dipengaruhi dua faktor. Pertamq tidak
ada korelasi yang sempurna antara gejala klinis
dari inflamasi saluran kemih dengan ISK sejati,
padahal secara objektif korelasi ini sangat
penting. Kedu4 sangat susah untuk mendapatkan
sampel urin yang tidak terkontaminasi dengan
flora normal dari uretra distal, vagina atau kulit.
Untuk itu perlu suatu petunjuk yang konsisten
untuk mengevaluasi hasil biakan urin.6
Mekanisme yang paling sering terjadinya ISK
adalah dengan proses ascending, dimana bakteri
dari saluran cerna menjadi sangat dominan.
Lebih dari 95% ISK disebabkan oleh
Enterobacteriacea dan E. faecalis. Dari'
golongan Enterobacteriacea, Esclerichia ali
adalah bakteri yang sangat dominan
menyebabkan ISK, diperkirakan pada 90o/o
penderita rawat jalan dan 50Yo pada rawat inap.t'
Virulensi kuman sangat dipengaruhi jenis kuman
dan lingkungan untuk kolonisasi, adhesi dan
invasi. Salah satu hal yang harus diingat adalah

6l
--
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 8 Nomor I April 2008
mekanisme pertahanan host seperti faktor
hidrodinamik, dilusi, pencucian dan- eliminasi
dari kuman yang keluar bersama urin.
e ru
Respon terhadap pemberian antibiotik spektrum
Iuas sangat terganntung pada pola resistensi dan
efektifitas dari antibiotik tersebut. Prevalensi
dari uropatogen sangat berbeda pa+.a ISK
unco mpl i cat ed dengan ISK compl icate d."
Tujuan Pengobatan
Ada 2 tujuan pengobatan yang sangat dominan
baik untuk ISK uncomplicated maupun ISK
complicated.
1. Respon yang cepat dan efektif terhadap
pengobatan dan mencegah infeksi beruiang
pada pendeita yang telah diobati
a)!i
PatA
Flg. 1 - T*rB.r r-d r<.hanirB
tuhre s.dtrsdord 4ribo!{o*:s iealiiH
d|'ydftI+llt sridr firA .. .etrgl)94!oro5. B.i3: 9SA -
,nrh. rBin6-Lrlnai(
1. Kadar kepekaan terhadap antibiotik dan
konsentrasi antibiotik dapat dilihat dalam
darah. Akan tetapi kadar dalam jaringan
grnjal, lapisan dalam dinding kantung kemih
atau prostat akan menentukan dalam
pengobatan ISK. Hal ini karena konsentrasi
dalam tubuh manusia sangat susah untuk
dinilai, begitu juga konsentrasi dalam urin
atau kadar aktivasi antibiotika dalam urin
sering menjadi kendala dalam mengevaluasi
substansi antibiotik dalam pengobatan ISK.12
Ekresi dalam urin dan determinasi aktivasi
dari antibiotik adalah hal yang sangat penting
untuk melihat terapi yang rasional dalam
pengobatan ISK.I2
2. Sebagai contoh, ekresi dari golongan
fluroquinolone dalam urin sangat berbeda.
62
2. Pencegahan terhadap resistensi antibiotik
dalam ruang lingkup bakteri atau pencegahan
terhadap peningkatan prevalensi
resistensi.l2'13
Pengobatan dan Pencegahan ISK
Ada 2 strategi pengobatan farmakologi dan
pencegahan ISK saat ini :
i. Khemoterapi dengan antibiotik dan
2. Vaksinasi''
Khemoterapi
Klasifikasi yang direkomendasikan dan dosis
antiinfeksi untuk ISK dapat dilihat padaTabel 1.
Target dan mekanisme dari kemoterapi dapat
dilihat pada gambar 1.12
i,,| *^n !Y.rllq:i,.
Gt.,=!s !rf -,ri,rtr..a-
!lQrs:r?F
:ros (6r6xe.
r.r.'..tcjilks
T,teycr;$
a,ntt9ry.on&!
Na,dvranl.ri
6t cfiLrn, -l o)rj.m.nd
Rfr*n f*1. DHIA -
*rjid-
Kadar ekresi dalam urin yang tinggi(Z 75%)
dapat dilihat dari gatifloxacin (80%),
levofloxacin (84Y,), lomefloxacin (757o) dan
ofloxacin (81%). Kadar ekresi dalam urin
intermediate (40-75%) dapat dilihat pada
golongan ciprofloxacin (43%), enoxacin
(53o/,), fleroxacin (67%) dan kadar ekresi
dalam urin rendah (< 40o/") dapat dilihat pada
golongan gemifloxaci n (28%), moxifloxacin
(20%), norfoloxacin (20W, pefloxacin
(14%) dan sparfloxacin (l 0%).r3'ra
Kini, parameter farmakokinetilq kadar antibiotik
dalam serum dan kadar ekresi dalam urin adalah
dasar evaluasi dalam pemberian antibiotik dalam
pengobatan ISK.l4
 Maimun, Penanganan infeksi saluran kemih

Tabel 1. Kelompok dan dosis dari pemberian kernoterapi untuk pengobatan ISK pada orang
dewasa.l2

Trblc 1 - Grcu7r erd ,3er5u oI uat cl. €soth.npcudo for tbe rematlt of t rI ia adul6
Antjb:o.i. !3rFs A-qriricrobial subsEnce Daily dosage
omI i.v./i-m.

Vr.ilis: PirrilLinam 2 x 20O'-,IOO' mg

&picillirvsutbedlm 2 r 75Omg 3 x O.7S-3 A
Amoxicillin/Oawlanic acid 3 x 62'-looomg 3 x a-2-2.2 g
4.,.i1rd.F{il<igi! , Bu Pip€racilliD/Ta zobash 3 x 2,5-4.5 I
c€plulGpoin Gr. 1 cephElarin for prophylqis only
Ccfurcime ueu] 2 x 2SO'-5m hg
C.hEoiime 3 x O.75-1.s g
Cefoti6h
Caphai6porin Cr. 3 cefpoddim prcxltjle 2x2@mg :-""u"
ceixinc 1 t .aOO mg
Ccftibut6 1x i0O'-{OOog
Cephrl6porin 6r. 3a cefouime 2-3 \ a-.2 e
C€uidon. Atl-28
CephalGporin Gr. 3b ccftuldiEe : ?-3 x a-2 I
cephalosF in Gr. 4 cef€pisc 2 x 2g
Cilbapcam ft, 1 E6PeUeO . 1x1g
Catbepdh Cr. 2 IEiFnm ,-{ x o-}1 I
Maopcn@ . 3 x o.S-1 I
!1u@quinolfid
Pluoroquinolon€ cr. 1 Norlloxacin 2 x 4OO' Bg
FluoDquinolonc cr. 2 CiprodoxsdD 2 x g)}Ts ag >-3 x 1@fig
Fl@rcquinol@G Gf. 3 kvofloracin 1-2 x 50 mg 1-2 x S0On8
fluoloquinold! Gr. a C.tiIlos.in 1x@mg 1x&mB
Pydmetl$hin6
TriEe*ioprim 2x2@Eg
2 x 160mg+2 r SOOhB
fosfmy.ites
f6forEyciD. FocfomJrcia-rohc6mol 1x3-g
Ni&frrbe6
Nirofuffie Ni@{sEnbin 3 r 1Oo'mg
ADinoSlFosid6
& AminoStycoside catrDtdn 1 x $-7 eglEw
Tobramydn 1 x I hg/BW
Amikrdi : 1 x 15 mElBt,
&erolidiDoDs
Orelidien€ Uodolid 2x6@hB 2 x 6mrng
Gly.opq*idcs
clyrop.piidc vancoaycin 2 x lmmg
Tclcoplsin . 1 x ,lOO mg
BU - bce-b@milc inhibibc cr. - gEup .cddirg to EG l3rli 8w - Hy ki8ht crd; 'reIle.nd.d for un.mpli.eGd m.

Masalah yang sangat besar dalam pemberian
antibiotik saat ini adalah kedaruratan dan
peningkatan resistensi antibiotik yang sangat
cepat. Penyebab resistensi yang meningkat ini
diduga ada kaitan dengan pemakaian antibiotik
yang tidak rasional sehingga bakteri mengalami
mutasi (clones) yang didukung oleh faktor
mediko sosial dalam masyarakat. Pendekatan
dengan pola melihat tingkat resistensi dapat
mencegah risiko tidak efektifrrya pemakaian
antibiotik pada masa akan datang. Epidemiologi
dan resistensi antibiotik sangat bervariasi dalam
hal penyebab infeksi, golongan obat, daerah dan
dekade tertenfu.la'15
Vaksinasi
Saat ini ada 2 vaksin
direkomendasi untuk
uncomplicated berulang
StrovacR.
Uro-vaxomR adalah ekstrak bakteri yang
mengandung komponen immuno-stimulating,
derivat dari 18 uropatogen strain E. Coli dan
diberikan secara oral. Dari satu penelitian
multicentre, double-blind, 453 penderita wanita
yang diberikan Uro-vaxom* dapat menurunkan
34o/o angl<a kejadian ISK dibandingkan dengan
placebo. Akan tetapi tidak ada data yang
membandingkan Uro-vaxomR dengan antibiotik
dalam mencegah ISK berulang.
SffovacR adalah ekstrak seluruh sel bakteri yang
merupakan derivat dari uropathogenic strain E.
Coli, P. mirabilis. M. morgani, K. Pneumonia
dan E. Faecalis. Preparat ini diberikan secara'
intramuskuler juga untuk mencegatr ISK
berulang. Dalam satu penelitian prospektif pada
yang tersedia dan 4l penderita ISK
uncomplicated berulang,
penderita ISK persentase re-infeksi dalam 6 bulan adalah4l,%
. Uro-vaxomR dan pada penderita yang mendapatkan SulcoUrovac
sedangkan pada kelompok placebo 96yo.'r

63

I
I
J\IRNAL KEDOKTEMN SYIAH KUALA Volume I Nomor I Aprii 2008
Probiotik
Penggunaan probiotik untuk profilaksis dan
pengobatan ISK umumnya ditujukan pada
kuman Lactobacilli. Hasil kontaversi didapatkan
pada penelitian klinis dan binatang percobaan,
oleh karena dipakai pada strain Lactobacilli yang
tidak spesifik. Probiotik profilaksis diberikan
pervaginam atau peroral. Untuk ppengobatan
probiotik diberikan dalam dalam kandung
kemih.
Pemberian probiotik untuk strain Lactobacillus
rhamnosis GRl melalui vagina yang
dikombinasi dengan eter L. Reuteri B 54 atau
RC 14 dilaporkan dapat menurunkan angka
kejadian ISK berulang. Dalam satu penelitian
untuk 52 wanita, dengan pemberian GR-liB-54
vaginal supposituria tiap minggu dapat
menurunkan angka kejadian ISK berulang dari 6
Itahun menj adi L6ltahun.
Satu uji klinis acak-plasebo kontrol dari 64
wanita yang minum L. rhamnosus GR-l dan L.
Uteri RC-14 tiap hari dapat menurunkan
uropatogenesis dan jamur dalam vagina yang
sangat bermakna. Dari hasil itu dapat
disimpulkan bahwa ISK dapat dicegah dengan
pemberian Lactobacilli spesifik secara eral.
Beberapa penelitian melaporkan bahwa
pemberian probiotik terhadap ISK menunjukkan
hasil yang baik.ra
Strategi untuk masa depan pengobatan ISK
Dari hasil beberapa penelitian saat ini maka
target pengobatan yang ideal untuk masa akan
datang haruslah mengikuti prinsip-prinsip
dibawah ini :
- Mengunakan golongan antibiotik yang
bioavailabiliti tinggi, waktu paruh yang lama,
performance pk/pd yang bailg dan formulasi-
formulasi yang lain (seperti formulasi
extended/gostric relaease; formulasi
liposoma)
- Memakai golongan antibiotik yang telah
dipakai untuk indikasi-indikasi yang lain
(seperti ISK)
- Memakai derivat biotik yang baru dari yang
telah dipakai untuk spekkum bakteri yang
luas, meningkatkan bioavailability,
meningkatkan efek anti mikrob4 dan telah
terbukti mempunyai efek terhadap molekuler
64
- Strategi baru untuk meningkatkan kepekaan
bakteri (efJlux -pump in hib ito r s S, menurunkan
angka resistensi kuman dengan segera
memberikan antibiotik.
- Memberikan antibiotika alternatif tetapi
yang mempunyai efek bakteriofag, atau
golongan enzim bakteriofag
- Memberikan vaksin terbaru untuk ISK
sederhana dan bila mungkin , untuk iSK
berkomplikasila
Adapun parameter yang menjadi acuan
pengobatan ISK dalam menggunakan obat-obat
(antibiotika) baru adalah :
- Spektrum antibiotik yang luas, untuk ISK
unco mplic ate d dan ISK c o mp I icate d
- Dapat meningkatkan keasaman urin sehingga
suasana urin menjadi alkali
- Diekskresi melalui urin
Khemoterapi Ernergensi
Khemoterapi Emergensi dapat dil;' 4a tabel
2 yang mengikuti parameter llongan
antibiotik, klas antibiotik, cara ke4-, .pek;trum r
bakteri, farmakokinetik yang diekresi melalui
urin dan laporan keberhasilan terapi. Target dan
cara kerja antibiotik dapat dilihat pada gambar
l.t2
Strategi emergensi
Enzim-enzim lisis yang bersifat bakteriofag
dapat mengatasi molekul-molekul yang
dihasilkan oleh bakteri dengan cara memakan
dinding sel bakteri untuk bacteriophage progeny
release. Enzim-enzim ini telah berhasil dipakai
pada binatang percobaan untuk pengobatan
infeksi bakterial di darah mukosa. Enzim-enzim
tersebut sangat spesifik dalam mematikan kuman
tanpa mengganggu flora normal.l2
Vaksin emergensi
Secara teori vaksinasi adalah merupakan strategi
paling baik untuk mencegah bakteri. Namun
diketahui ada bebarapa kelemahan vaksin dalam
melawan ISK: ISK berkomplikasi disebabkan
oleh kuman yang sangat bervariasi, tetapi
penyebab ISK tanpa koinplikasi sangat
didominasi oleh E. coli.
Semua E. coli uropatogenik umunya mempunyai
FimH-chaperon-adhesin pada ujung fimbrae tipe
1. FimH adhesion yang berbasis pada vaksin,

menunjukkanhasil yang menjanjikan pada
binatang percobaan dan penelitian di
laboratorium (in vitro), meskipun sampai saat ini
penelitian belum ada penelitian yang luas
tentang vaksinasi pada manusia.
P. mirabilis sangat susah diobati pada penderita
ISK berkomplikasi khususnya pada penderita
yang memakai kateter dan stent. Urease yang
dihasilkan oleh kuman ini dapat membentuk batu
dan membuntu kateter. Primary surface anligen
yang merupakan MR/P fimbrae adalah vaksin
yang bagus. Dalam peneiitian in viho vaksin
MmH telah memberikan hasil yang sangat
menlaniikan.l2
Pencegahan emergensi pada resistensi
antibiotika
Hal yang sangat penting diperhatikan pada
pemakaian antibiotik terhadap pengobatan ISK
adalah resistensi kuman terhadap antibiotik.
Ada beberapa strategi untuk mencegah resistensi
antibiotik
- Mengurangipenggunaanantibiotik
- Siklus antibiotik
Menggunakan dosis baru antibiotik
- fombinasi dua golongan antibiotikala
Strategi diatas khusus ditujukan "'*'rk
pengobatan ISK tetapi juga harus dises
untuk yang lain.
Mengurangi penggunaan antibiotik
Ada 3 sffategi yang telah berkembang dan
meberikan hasil yang bagus untuk mengurangi
penggunaan antibiotika pada pengobatan ISK:
- Tidak mengobati asimtomatik bakteriuria
- Terapi singkat dengan antibiotik yang cocok
untuk ISK tanpa komplikasi
- Profilaksis dosis rendah ISK tanpa
komplikasi yang berulang, juga efektif
dengan vaksinla
Antibiotic cycling
Belum ada penelitian penggunaan antibiotic
cycling secara praktis didalam pengobatan ISK'
Belum ada kesepakatan untuk pemakaian
antibiotik dalam satu kelompok yang resisten
dan itu harus dicegah khususnya di rumah sakit.
Diperlukan suatu guideline yang secara umum
bisa dipakai dalam-icaid ah anitbtittc cycling.t2
Maimun, Penanganan infeksi saluran kemih
Dosis antibiotik
Pemakaian antibiotik sebaiknya berdasarkan
pada kosentrasi antibiotik yang dibutuhkan untuk
menghambat pertumbuhan dari sel bakteri.
Konsentrasi tersebut dinamakan mutant
prevention concentration (MPC) karena tidak
ada koloni bakteri yang resisten setelah
pemberian antibiotik.
Jika dosis antibiotik yang diberikan cukup tinggi
juga akan mematikan populasi mutan. Untuk
masa yang akan datang diharapkan mutant
selection window lebih sempit dengan
perkembangan antibiotik, seperti MCP yang
lebih rendah atau konsentrasi antibiotik yang
lebih rendah. Pemakaian obat-obatan dengan
kriteria farmakokinetik dan farmakodinamik
yang baik harus dipakai sebagai first-line drug,
dan dosis yang diberikan cukup tinggi dalam
MPC.15
Kombinasi dua klas antibiotik
Untuk beberapa kuman atau dalam beberapa
kasus infeksi sangat susah mendapatkan
antibiotik yang bisa mencegah resitensi. Sebagai
contoh, merekomendasi pemakaian antibiotik
untuk M.tuberculosis yang dikombinasi dengan
dua atau lebih antibiotik dengan klas yang
berbeda. Resistensi yang akan terjadi akan
sangat kecil karena dilawan dengan dua
antibiotik sehingga tedadi dua mutasi dalam
' peftumbuhan dari bakteri.l3
Penelitian klinis dalam kombinasi terapi
antibiotik sangat jarang. Dalam satu penelitian
kombinasi terapi antara makrolide dan
ciprofloxacin memberikan hasil dengan efikasi
tinggi dalam mengelimasi uropathogenesis
dibandingkan dengan terapi tunggal
ciprofloxacin.
Kesimpulan
Meskipun antibiotik baru banyak muncul
namun tidak ada jaminan tidak akan terjadi
resistensi. Strategi yang paling baik untuk
penyakit infeksi adalah pencegahan. Untuk ISK,
meliputi beberapa konseP :
- Sanitasi dan kateter adalah hal sangat penting
terjadinya komplikasi, pemeliharaan
kesehatan yang berkaitan dengan ISK.
- Antibiotik dosis rendah untuk pencegahan
ISK berulang sangan efehif, akan tetapi
65
 E

JURNAL KEDOKTEMN SYIAH KUALA Volume 8 Nomor I April 2008

JU

patogenesis resistensi antibiotik kadang- (500mg) in plasma and urine of male and female
Pr healthy volunteers receiving a sigle oral dose
kadang diluar perkiraan.
ls' Wagenlehner FME . Weidner and Naber KG.
Vaksinasi menjadi topik yang sangat penting
Pe
p€
- Emergence of antibiotic resistence amongst hospital -
kt
pada masa yang akan datang acqured urinary tract infrctions snd

p2
- Proses pengobatan penyakit infeksi sangat phsmrscokinetic/pharmacodynamic concidarations. J
dinamis sehingga pengelolaan penyakit of Hospital Infections. (2005), 60, I
ol
infeksi haruslah selalu di up-dote.
ti,
pr
pr
Daftar Pustaka
l_
K
1. Gallaghar S.A, Hemphill R.R. Urinary Tract Infection
P : Epidemiology, Detection, and Evaluation. Dikutip
rl dari http://wwq'. yahoo.com. 2005
d 2. Simon H, Cannistra S.A. Etkin M.J et al : Urinary
t Tract Infection, dikutip dari bttp-l$yU&C!:
conected.com.200I
k
3. l{owes D.A, Kantor S.S, Urinary Tract Infection,
t Female. 2005,(cited 2005 April 25) Available from
\ httu//rvrvw.eMedici ne
T .com/EN,IERG/topic.62 6.htm. com.
4. Howes D.A, Kantor S.S, Urinary Tract Ini-ection,
Male. 2005,(cited 2005 April 25) Available from
I
http://w"r,* e Med i ci ne
.

.corilEN{ERG/topic.62 6.htm.com
5. Hoepelman AMI, Meiland R dan geerlings SE.
Pathogenesis and mangement ofbacterial urinary tract
infections in adult patients with diabetes mellitus.
lnternational Journal of Antimicrobial Agents 22,
(2003), s35-343
Q. Tolkoff-Rubin N.E, Cotran R.S and Rubin R.H.
Urinary Tract Infection, Pyelonephritis, and Reflux
Nephorpathy. In : Brenner B.M, The Kidney, 7th Ed,
Philladelphia: Saunder^' -^ ^ 1.p.1314-1556.
7. Nicolle L.E. Epidemic Urinary Tract Infection,
dikutip dari http://wr.vq ;ape.com/viervar:ticle
8. Nicolle L.E. Urinary lraor ^nfection. ln : Greenberg
A, cheung A.K, Coffman T.M et al. Primer on Kidney
Disease, 3th Ed, Academic Press, California,200l
9. Stamm W.E. Urinary Tract lnfection and
Pyelonephritis. In : Braunwald E, Fauci A.S, Kasper
D.L et al. Harrison's Intemal Medicine, 15" Ed, Mc
Graw-Hill, New York, 2001
10. Alan Meyrier. UrinaryTract lnfections. In :
Nephrology.McCraw-Hill,London 283, 200 I
-.11. Takahashi P,Trang M and Evans J. Antibiotic
Prescribing and outcomes Following Treatment of
Symptomatic Urinary Tract Infections in Older
Women. J Am Med Dir Assoc (2004); 5: SI2-Sl5
12. Wagenlehner FME and Neber KG dan Wagenlehner
FME. Treatment of Bacterial Urinary Tract Infections
: Presence and Future. European Urology 49(2006),
235 - 244
13. Stein GE and Schooley S. Urinary concentrations and
of newer fluroquionolones in
bactericidal activities
healthy volunteers. International Journal of
Antimicrobial Agents 24, (2004), 168-17 2.
14. Wagenlehner FME et al. Pharmakokinetics of
ciprofloxacin XR (1000mg) versus levofloxacin
i

I 66
tI
I
I
I