LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

MW
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG OLEG RSUD
BADUNG PADA TANGGAL 29 SEPTEMBER s/d 01 OKTOBER 2020

OLEH

ADITYA YUDISTIRA KILIP

2014901189

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN GANGGUAN
OKSIGENASI

A. Konsep Teori kebutuhan

1. Definisi
Oksigen merupakan komponen gas yang sangat berperan dalam proses
metabolisme tubuh untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh
secara normal. Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara
fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional
mengalami kemunduran atau bahkan dapat meneyebabkan kematian. Oleh karena itu,
kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi
tubuh.
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen (O2) ke dalam system (kimia
atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon
dioksida, energi dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal
pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel.

2. Anatomi fisiologi terkait KDM

a. Anatomi
1) Saluran Nafas Atas
a) Hidung
1. Terdiri atas bagian eksternal dan internal.
2. Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung
dan kartilago.
3. Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan
menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang
sempit, yang disebut septum.
4. Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak
mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung.
5. Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang
mensekresi lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke
nasofaring oleh gerakan silia.
 6. Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari
paru-paru.
7. Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan melembabkan
serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru.
8. Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghirup) karena
reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini
berkurang sejalandengan pertambahan usia.
b) Faring
Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang
menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. Faring dibagi
menjadi tiga region : nasal (nasofaring), oral (orofaring), dan laring
(laringofaring). Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada
traktus respiratorius dan digestif.
c) Laring
Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang
menghubungkan faring dan trakea. Laring sering disebut sebagai kotak
suara dan terdiri atas:
1. Epiglotis Adalah daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah
laring selama menelan
2. Glotis adalah ostium antara pita suara dalam laring.
3. Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari
kartilago ini membentuk jakun (Adam's apple)
4. Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam
laring (terletak di bawah kartilago tiroid)
5. Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan
kartilago tiroid.
6. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang
menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring)
Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi.
Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda
asing dan memudahkan batuk.
d) Trakea
Disebut juga batang tenggorok. Ujung trakea bercabang menjadi dua
bronkus yang disebut karina
1) Saluran Nafas Bawah
a) Bronkus
Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri. Disebut bronkus lobaris kanan
(3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus). Bronkus lobaris kanan
terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi
menjadi 9 bronkus segmental. Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi
lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat
yang memiliki : arteri, limfatik dan saraf.
b) Bronkiolus
Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. Bronkiolus
mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang
membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napa.
c) Alveoli
Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. Terdapat sekitar 300 juta yang
jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2.
Terdiri atas 3 tipe :
1. Sel-sel alveolar tipe I : adalah sel epitel yang membentuk dinding
alveoli
2. Sel-sel alveolar tipe II : adalah sel yang aktif secara metabolik dan
mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan
dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps)
3. Sel-sel alveolar tipe III : adalah makrofag yang merupakan sel-sel
fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan
d) Paru-paru
Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut. Terletak dalam
rongga dada atau toraks. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral
yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Setiap paru
mempunyai apeks dan basis. Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3
lobus oleh fisura interlobaris. Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2
lobus. Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai
dengan segmen bronkusnya.
e) Pleura
Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan
elastic. Terbagi mejadi 2 :
 1. Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada
2. Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru

b. Fisiologi oksigenasi
Sistem pernafasan atau respirasi berperan dalam menjamin ketersediaan
oksigen untuk kelangsungan metabolisme sel-sel tubuh dan pertukaran gas.
Melalui peran sistem respirasi oksigen diambil dari atmosfir, ditransfer masuk ke
paru-paru dan terjadi proses pertukaran oksigen dan karbondioksida di alveoli,
selanjutnya oksigen akan di difusi masuk kapiler darah untuk dimanfaatkan oleh
sel dalam proses metabolisme.
Proses oksigenasi dimulai dari pengambilan oksigen di atmosfir, kemudian
oksigen masuk melalui organ pernafasan atas, seperti: hidung atau mulut, faring,
laring, dan selanjutnya masuk ke organ pernafasan bagian bawah seperti: trakea,
bronkus utama, bronkus sekunder, bronkus tersier (sekmental), terminal
bronkeolus, dan selanjutnya masuk ke alveoli. Selain untuk jalan masuknya udara
ke organ pernafasan bagian bawah, organ pernafasan bagian atas juga berfungsi
untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda asing yang akan masuk ke
pernapasan bagian bawah, menghangatkan ,filtrasi, dan melembabkan gas.
Sedangkan fungsi organ pernapasan bagian bawah, selain sebagai tempat
masuknya oksigen, berperan juga dalam proses difusi gas.

3. Faktor predisposisi (pendukung) dan Presipitasi (pencetus)

a. Faktor Predisposisi
1) Faktor Fisiologis
a) Menurunnya kapasitas O₂ seperti pada anemia.
b) Menurunnya konsentrasi O₂ yang di inspirasi seperti pada obstruksi
saluran napas bagian atas.
c) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport
O₂ terganggu.
d) Meninggkatkan metabolisme seperti adanya infeksi, demam,ibu hamil,
luka dll.
 e) Kondidi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas,musculoskeletal yang abnormal,serta penyakit kronis
seperti TBC.
2) Faktor Umur
Bayi dan balita memiliki frekuensi bernapas lebih banyak dibanding orang
dewasa. Hal itu disebabkan volume paru paru yang relatif kecil dan sel-sel
tubuh sedang berkembang sehingga membutuhkan banyak oksigen. Orang tua
juga memiliki frekuensi napas lebih banyak karena kontraksi otot-otot dada dan
diafragma tidak sebaik saat masih muda, sehingga udara pernapasan lebih
sedikit.
3) Faktor Perkembangan
a) Bayi premature yang di sebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
b) Bayi dan toddler nya adanya resiko infeksi saluran pernapasan akut
c) Anak usia sekolah dan remaja resiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok
d) Dewasa muda dan pertengahan diet yang tidak sehat ,kurang
aktivitas,stress yang ,mengakibatan penyakit jantung dan paru-paru.
e) Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis ,elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun
4) Faktor Perilaku
a) Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi
paru,gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang , diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
b) Latihan : dapat meninggkatkan kebutuhan oksigen.
c) Merkok : nikotin menyebabkan vasokonstrikisi pembuluh darah perifer
dan koroner.
d) Penyalahgunaan substansi (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan
intake nutrisi/fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin ,alcohol,
menyebabkan depresi pusat pernafasan.
e) Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat.
5) Faktor Lingkungan
a) Tempat kerja (polusi).
b) Temperatur lingkungan.
c) Ketinggin tempat dari permukaan laut.
6) Faktor Posisi Tubuh
Posisi tubuh sangat berpengaruh terhadap frekuensi pernapasan. Pada
tubuh yang berdiri, otot-otot kaki akan berkontraksi sehingga diperlukan
tenaga untuk menjaga tubuh tetap tegak berdiri. Untuk itu diperlukan banyak
O2 dan diproduksi banyak CO2. Pada posisi tubuh berdiri, frekuensi
pernapasannya meningkat. Pada posisi duduk atau tiduran, beban berat tubuh
disangga oleh sebagian besar bagian tubuh sehingga terjadi penyebaran
beban. Hal ini mengakibatkan jumlah energi yang diperlukan untuk
menyangga tubuh tidak terlalu besar sehingga frekuensi pernapasannya juga
rendah.
7) Faktor Presipitasi
a) Alergen : debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan
polusi.
b) Ingestan, yang masuk melalui mulut : makanan dan obat-obatan
c) Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit : perhiasan, logam
dan jam tangan
d) Perubahan cuaca : Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin
sering mempengaruhi asma.Atmosfir yang mendadak dingin merupakan
faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan
berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau,
musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan
debu.
8) Stress
Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu
juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada.Disamping gejala asma
yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami
stress/gangguanemosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah
pribadinya.Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum
bisa diobati.
4. Gangguan terkait KDM
a. Etiologi
1) Faktor Fisiologis
a) Menurunnya kapasitas O₂ seperti pada anemia.
b) Menurunnya konsentrasi O₂ yang di inspirasi seperti pada obstruksi
saluran napas bagian atas.
c) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport
O₂ terganggu.
d) Meninggkatkan metabolisme seperti adanya infeksi, demam,ibu hamil,
luka dll.
e) Kondidi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas,musculoskeletal yang abnormal,serta penyakit
kronis seperti TBC.
2) Faktor Umur
Bayi dan balita memiliki frekuensi bernapas lebih banyak dibanding
orang dewasa. Hal itu disebabkan volume paru paru yang relatif kecil dan sel-
sel tubuh sedang berkembang sehingga membutuhkan banyak oksigen. Orang
tua juga memiliki frekuensi napas lebih banyak karena kontraksi otot-otot
dada dan diafragma tidak sebaik saat masih muda, sehingga udara pernapasan
lebih sedikit.
3) Faktor Perkembangan
a) Bayi premature yang di sebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
b) Bayi dan toddler nya adanya resiko infeksi saluran pernapasan akut
c) Anak usia sekolah dan remaja resiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok
d) Dewasa muda dan pertengahan diet yang tidak sehat ,kurang
aktivitas,stress yang ,mengakibatan penyakit jantung dan paru-paru.
e) Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis ,elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun
4) Faktor Perilaku
a) Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi
paru,gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang , diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
 b) Latihan : dapat meninggkatkan kebutuhan oksigen.
1. Merkok : nikotin menyebabkan vasokonstrikisi pembuluh darah perifer
dan koroner.
2. Penyalahgunaan substansi (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan
intake nutrisi/fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin
,alcohol, menyebabkan depresi pusat pernafasan.
3. Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat.
a. Faktor Lingkungan
1. Tempat kerja (polusi).
2. Temperatur lingkungan.
3. Ketinggin tempat dari permukaan laut.

b. Proses terjadi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar
dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka
oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon
jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus.
Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu
akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada
proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan
volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat
mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).

c. Manifestasi Klinis
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan
untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea,
ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi
3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter
anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi
tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi
gangguan oksigenasi (NANDA, 2011).
 Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGS
abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman),
hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi,
irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011).

d. Komplikasi
1) Hiperventilasi
2) Hipoventilasi
3) Hipoksia

5. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait KDM

a. Jenis Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara
efisien.
2) Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler
alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
3) Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
4) Pemeriksaan sinar x dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.
5) Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing
yang menghambat jalan nafas.
6) Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
7) Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan
kontraksi paru.
8) Ct-scan
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.
 6. Penatalaksanaan Medis
a. Farmakologi
1) Ventolin 5 mg
b. Non Farmakologi
1) Fisoterapi dada
2) Mengatur posisi pasien (semi fowler)
3) Pemberian oksigen
c. Penatalaksanaan keperawatan
1) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
a) Pembersihan jalan nafas
b) Latihan batuk efektif
c) Pengisafan lender
d) Jalan nafas buatan
2) Pola Nafas Tidak Efektif
a) Atur posisi pasien ( semi fowler )
b) Pemberian oksigen
c) Teknik bernafas dan relaksasi
3) Gangguan Pertukaran Gas
a) Atur posisi pasien ( posisi fowler )
b) Pemberian oksigen
c) Pengisapan lender

B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar

a. Pengkajian
1) Data Subjektif
a) Kaji riwayat dari gejala-gejala : nyeri dada, dispneu, batuk
b) Terapi obat-obatan yang sekarang atau dahulu
c) Riwayat medical atau bedah
d) Kaji faktor yang berhubungan : Adanya faktor penyebab atau penunjang
(merokok, alergi, trauma tumpul, atau terbuka, pemebedahan atau nyeri,
asma, faktor lingkungan, infeksi.
2) Data Objektif
a) Kaji batasan karakteristik
 b) Status mental
c) Pernafasan
d) Pemeriksaan fisik
e) Adanya sputum
f) Batuk

b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan masalah kebutuhan oksigenasi
diantaranya adalah :
a) Bersihan jalan nafas tidak efektif
Definisi : kondisi pasien tidak mampu membersihkan sekret/slem, sehingga
menimbulkan obstruksi saluran pernafasan dalam rangka mempertahankan
saluran pernafasan.
Faktor yang berhubungan :
a) Lingkungan :Perokok pasif, Menghisap asap, Merokok
b) Obstruksi Jalan Nafas: Spasme jalan napas, Mukus dalam jumlah yang
berlebihan, Eksudat dalam alveoli, Materi asing dalam jalan napas.,
Adanya jalan napas buatan, Sekresi yang tertahan atau sisa sekresi,
Skresi dalam bronki.
c) Fisiologis :Jalan napas alergik, Asma,Penyakit paru obstruksi kronis,
Hiperplasia dinding bronchial, Infeksi,Disfungsi neuromuscular

b) Pola nafas tidak efektif

Definisi : kondisi dimana pola inhalasi dan ekshalasi pasien tidak mampu
karena adanya gangguan fungsi paru
Faktor yang berhubungan :
a) Ansietas.
b) Posisi tubuh.
c) Deformitas tulang.
d) Deformitas dinding dada.
e) Keletihan.
f) Hiperventilasi
g) Sindrom hipoventilasi.
h) Gangguan muskuloskletal.
 i) Kerusakan neurologis.
j) Imaturitas neurologis.
k) Disfungsi neuromuscular.
l) Obesitas.
m) Nyeri.
n) Keletihan otot pernapasan.
o) Cedera medulla spinalis.

c) Gangguan Pertukaran Gas

Definisi : kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membrane alveolar-kapiler.
Faktor yang berhubungan :
a) Perubahan membrane alveolar-kapiler.
b) Ventilasi-perfusi.

c. Perencanaan
1) Prioritas Diagnosa Keperawatan
a) Pola nafas tidak efektif

2) Rencana Asuhan Keperawatan

a) BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Tujuan dan criteria Intervensi Rasional

hasil

Setelah dilakukan Mandiri

asuhan keperawatan
selama …. X 24 jam,
diharapkan masalah
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
pasien dapat teratasi
dengan criteria
hasil :
1. Pasien
1. Kaji/pantau 1. Tachipnea biasanya ada
frekuensi padabeberapa derajat dan
pernafasan, catat dapatditemukan pada
rasio inspirasi / penerimaan atau selama
ekspirasi stress/ adanya proses
infeksi akut
2. Catat adanya derajat 2. Disfungsi pernafasan
dispnea, ansietas, adalahvariable yang
distress pernafasan, tergantung
 mengatakan penggunaan obat padatahapprosesakutyang
tidak ada bantu menimbulkan perawatan
dahak di 3. Auskultasi bunyi dirumah sakit
tenggorokann nafas, catat adanya 3. Beberapaderajatspasmebro
ya bunyi nafas, ex: nkusterjadidenganobstruks
2. Pasien mengi ijalan nafasdandapat /
mengatakan tidak
tidak ada 4. Tempatkan posisi dimanifestasikanadanya
kesulitan yang nyaman pada nafas advertisius
dalam bicara pasien, contoh : 4. Peninggiankepalatempatti
3. Pasien meninggikan kepala durmemudahkanfungsiper
terlihat bisa tempat tidur, duduk nafasandenganmenggunak
melakukan pada sandara tempat an gravitasi
batuk efektif tidur 5. Pencetus tipe alergi
4. Pasien 5. Pertahankan polusi pernafasan dapat
tampak lingkungan mentriger episode akut
tenang minimum, contoh: 6. Hidrasimembranousmenur
5. Frekuensi debu, asap dll unkankekentalansekret,
dan irama 6. Tingkatkan masukan penggunaan cairanhangat
nafas pasien cairan sampai dapat
teratur dengan 3000 ml/ menurunkankekentalansek
6. Tidak hari sesuai toleransi ret,penggunaan cairan
terdengar jantung memberikan hangatdapat menurunkan
suara nafas air hangat. spasmebronkus.
tambahan 7. Berikan HE pada 7. Untuk mencegah pasien
pasien untuk mengalami serangan asma
menghindari alergen yang berulang - ulang
alergen yang
menjadi pencetus
serangan asma 8. Merelaksasikan otot halus
Kolaborasi danmenurunkan
8. Berikan obat sesuai spasmejalannafas, mengi,
dengan indikasi dan produksi mukosa
bronkodilator 9. untuk mengidentifikasi
 9. Dapatkan specimen
sputum dengan
batuk atau
pengisapan
untukpewarnaangra
m,kultur/sensitifitas
b) POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
Tujuan dan criteria Intervensi
hasil
Setelah dilakukan Mandiri :
asuhan keperawatan 1. Tempatkan posisi yang
selama …. X 24 jam, nyaman pada pasien,
diharapkan masalah contoh : meninggikan
ketidakefektifan pola kepala tempat tidur,
nafas pasien dapat duduk pada sandara
teratasi dengan criteria tempat tidur
hasil : 2. Pertahankan polusi
1. Pasien tampak lingkungan minimum,
tidak contoh: debu, asap dll
menggunakan 3. Tingkatkan masukan
otot bantu dalam cairan sampai dengan
bernafas 3000 ml/ hari sesuai
2. Pasien tampak toleransi jantung
tidak kesulitan memberikan air hangat.
dalam bernafas 4. Berikan HE pada
3. Pasien dapat pasien untuk
bernafas dengan menghindari alergen
pola teratur alergen yang menjadi
pencetus serangan
asma
organisme penyebab dan
kerentanan terhadap
berbagai anti microbial
Rasional
1. Peninggiankepalatempattid
urmemudahkanfungsi
pernafasandenganmenggun
akan gravitasi
2. Pencetus tipe alergi
pernafasan dapat mentriger
episode aku
3. Hidrasimembranous
menurunkankekentalansekr
et, penggunaan
cairanhangat dapat
menurunkankekentalansekr
et,penggunaan cairan
hangatdapat menurunkan
spasmebronkus.
4. Untuk mencegah pasien
mengalami serangan asma
yang berulang – ulang
5. Merelaksasikan otot halus
danmenurunkan
spasmejalannafas, mengi,
 Kolaborasi dan produksi mukosa
5. Berikan obat sesuai
dengan indikasi
bronkodilator

c) GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Tujuan dan criteria Intervensi Rasional

hasil

Setelah dilakukan Mandiri 1. Sianosis mungkin perifer

asuhan keperawatan 1. Kaji/awasi secara rutin atau sentral keabu-abuan
selama …. X 24 jam, kulit dan membrane dan sianosis sentral meng-
diharapkan masalah mukosa. indikasikan beratnya
kerusakan pertukaran 2. Awasi tanda vital dan hipoksemia
gas pasien dapat teratasi irama jantung 2. Tachicardi, disritmia, dan
dengan criteria hasil : 3. Palpasi fremitus perubahan tekanan darah
1. Pasien kolaborasi dapat menunjukan efek
mengatakan 4. Berikan oksigen hipoksemia sistemik pada
dirinya tidak tambahan sesuai fungsi jantung
sesak lagi dengan indikasi hasil 3. Penurunan getaran vibrasi
2. Hasil AGD dan toleransi diduga adanya
pemeriksaan pasien. pengumplan cairan/udara.
AGD pasien 4. Dapat memperbaiki atau
dalam batas mencegah memburuknya
normal hipoksia
3. Warna kulit
pasien normal
4. Pasien tidak
terlihat
melakukan nafas
cuping hidung
5. Pernafasan
pasien kembali
 normal

d. Pelaksanaan
Pelaksanaan/implementasi merupakan tahap keempat dalam proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan
keperawatan) yang telah direncanakan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui
berbagai hal, diantaranya bahaya fisik dan perlindungan kepada pasien, teknik
komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak
pasien tingkat perkembangan pasien. Dalam tahap pelaksanaan terdapat dua
tindakan yaitu tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi. (Aziz Alimul. 2009.
Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Buku 1. Page 111).

e. Evaluasi
1) Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
a) Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas.
b) Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas, misalnya:
batuk efektif dan mengeluarkan secret.
2) Pola Nafas Tidak Efektif
a) Pasien dapat bernafas secara efektif
b) pasien dapat menunjukkan pola pernafasaan yang efektif
c) Menunjukkan kemampuan untuk mengkomunikasikan kebutuhan,
keinginan dan tingkat kenyamanan
3) Pertukaran Gas
a) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan
GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.
b) Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat
kemampuan/situasi.

C. Daftar Pustaka

Alimul, Aziz.2015.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Alimul, Aziz.2006.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika
Carpenito-Moyet, Lynda Juall.2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Jakarta:EGC
Kozier. 2010. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
NANDA Internasional.2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:
EGC
Potter, Perry.2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
Wilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009.Diagnosa Keperawatan Edisi 9.
Jakarta:EGC.
D. WOC

Bakteri Virus Jamur Parasit

Masuk ke paru-paru

Melalui darah/kulit/infeksi pada tubuh/droplet

Menyerang jalan nafas

Masuk kedalam alveoli

Infeksi/radang paru

Cairan masuk alveoli

Peningkatan penggunaan Produksi secret konsolidasi paru

Energy untuk bernafas (paru menjadi padat)

Penurunan energy cadangan Akumulasi secret Peregangan abnormal akibat

efusi pleura

Kelemahan fisik
Bersihan jalan nafas Mendorong diapragma ke
atas
E.
Intoleransi Aktivitas
Menjebabkan terjadinya kolaps

Pola nafas tidak efektif

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Ny.MS dengan Gangguan Kebutuhan Oksigenasi

DI RUANG Oleg RSUD Badung

TANGGAL 28 September S/D 01 Oktober 2020

NAMA MAHASISWA:

Aditya Yudistira Kilip

NIM: 2014901189

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

TAHUN 2020/2021
 PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 28 September 2020 pukul 11.00 wita di
Ruang Oleg RSUD Badung dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Anak)
Nama : Ny.MW Tn. I
Umur : 60 Tahun 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki - laki
Status Perkawinan: Kawin Kawin
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA Diploma
Pekerjaan : Pedagang Swasta
Alamat : Jl. Gak ada gang Jl. Gak ada jalan
Alamat Terdekat : Jl. Gak ada gang Jl. Gak ada jalan
Nomor Telepon : - 1234567890
Nomor Register : 123456 -
Tanggal MRS : 28 September 2020 -

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Klien mengeluh sesak nafas sejak seminggu yang lalu dan memberat sejak 2
hari sebelum MRS
2) Keluhan utama saat pengkajian
Klien mengatakan sesak disertai batuk berdahak dan memberat bila
beraktivitas
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak juga disertai batuk berdahak dan memberat bila
dibawa beraktivitas. Pasien hanya bisa duduk ditempat tidur. Keluhan panas
tidak ada, bengkak pada tungkai tidak ada, terdengar suara ronchi, terdapat
retraksi otot dada, nafas cuping hidung, dan dahak sulit dikeluarkan
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan pernah mempunyai penyakit TBC
5) Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga mempunyai riwayat TBC
 6) Genogram

60
th

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Pernikahan

: Tinggal serumah
X : Meninggal

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada
pernafasan

Saat Pengkajian : Klien mengatakan sesak juga disertai batuk berdahak

dan memberat bila dibawa beraktivitas

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan makan 3x sehari dan minum sehari
8 gelas perhari
Saat Pengkajian : Keluarga klien mengatakan makan 1x sehari sedikit –
sedikit, jenis makanan lembek, sehari ½ porsi, minuman
 yang biasa diminum yaitu air putih, jumlah minum sehari
1 gelas/hari

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan kebiasaan BAK 6 - 7 kali dengan
warna kuning dan tidak ada keluhan saat berkemih, dan
kebiasaan BAB sehari 1-2 kali dengan konsistensi padat
berwarna kuning dan tidak ada keluhan saat BAB
Saat Pengkajian : Klien mengatakan BAK 4 – 5 kali dengan warna kuning
dan tidak ada keluhan, dan kebiasaan BAB sehari 1x
dengan konsistensi padat berwarna coklat dan tidak ada
keluhan
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian: Bekerja sebagai ibu rumah tangga dan tidak ada keluhan
saat bergerak, kebiasaan klien saat dirumah berolah raga
senam 1 minggu sekali
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama , aktivitas yang biasa dilakukan ,
aktivitas yang tidak bisa dilakukan beraktivitas seperti
biasa, penyebab tidak bisa beraktivitas karena sesak
memberat bila dibawa beraktivitas

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan biasa tidur 6 – 8 jam tidur malam, dan
1 jam tidur siang
Saat Pengkajian : Klien mengatakn sering terbangun karena sesak dan
batuk berdahak

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan 2x sehari memakai sabun, mencuci
rambut 2x seminggu memakai sampo, menyikat gigi 2x
sehari memakai pasta gigi, menjaga kebersihan kuku
dengan memotong kuku 1x seminggu dan mengganti
pakaian 1x sehari
Saat Pengkajian : Klien mengatakan mandi 1x sehari dengan
menggunakan lap. Belum mencuci rambut

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian : Klien mengatakan badannya tidak panas
Saat Pengkajian : Klien mengatakan badannya tidak panas, suhu tubuh
klien normal 37,1˚C

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan tidak sesak
Saat Pengkajian : Klien mengatakan sesak juga disetai batuk berdahak dan
memberat bila dibawa beraktivitas

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: Klien mengtakan tidak cemas dengan kondisi yang
dirasakan
 Saat Pengkajian : Klien mengatakan sedikit cemas dengan kondisi saat ini

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian: Hubungan klien dengan keluarga dan suami baik, terlihat
klien harmonis dengan keluarga dan suami. Klien tinggal
di daerah yang dingin.
Saat Pengkajian : Jenis keluarga klien merupakan inti. Pengambil
keputusan dalam keluarga yaitu suami klien.
Kemampuan ekonomi keluarga klien menengah.
Hubungan klien dengan keluarga baik, terlihat klien
ditunggui oleh keluarga dan suami serta hubungan klien
dengan perawat baik terlihat dari klien berpatisipasi
aktif dalam perawatannya
11) Prestasi dan produktivitas
Sebelum Pengkajian: klien mengatakan suka bersih – bersih rumah dan
lingkungan
Saat Pengkajian : Klien mengatakan hanya bisa duduk ditempat tidur

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan biasanya melakukan aktivitasnya
seperti biasa
Saat Pengkajian : Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya
seperti biasa karena sesak bertambah berat bila dibawa
beraktivitas

13) Belajar
Sebelum Pengkajian: Keluarga dan klien mengatakan mengerti tentang
penyakit klien
Saat Pengkajian : Keluarga dan klien mengatakan mengerti atau
mengetahui tentang penyakit klien

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan beragama hindu dan sembahyang 1x
sehari di pura atau sanggah rumah
Saat Pengkajian : Klien mengatakan sembahyangnya dilakukan diatas
tempat tidur 1x sehari

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : composmentis/sadar penuh, GCS : E4 V5 M6
b) Bangun Tubuh : sedang
c) Postur Tubuh : tegak
d) Cara Berjalan : terganggu,
e) Gerak Motorik : normal
f) Keadaan Kulit
Warna : normal
Turgor : elastis
Kebersihan: bersih
Luka : ada, dibagian ekstermitas bawah
g) Gejala Kardinal : TD : 130/80 mmHg
 N : 88 x/mnt
S : 36,6 oC
RR : 20 x/mnt
h) Ukuran lain : BB : 50 kg
TB : cm
LL : cm
2) Kepala
a) Kulit kepala : bersih
b) Rambut : tidak rontok, warna hitam
c) Nyeri tekan : Tidak ada
d) Luka : Tidak ada

3) Mata
a) Inspksi
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
Kelopak mata : lingkaran hitam
Pupil : reflek pupil baik
Lapang pandang : normal
b) Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada

4) Hidung
a) Inspeksi
Bentuk : simestris
Keadaan : Bersih
Penciuman : Baik
Nyeri : Tidak nyeri tekan
Luka : Tidak ada luka
Pernapasan cuping hidung : nafas cuping
b) Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada

5) Telinga
a) Inspeksi
Keadaan : Bersih
b) Palpasi
Nyeri : tidak nyeri
Pendengaran : baik

6) Mulut
a) Inspeksi
Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
Gusi : □ tidak berdarah, □ berdarah
Gigi : □ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
Lidah : □ bersih, □ kotor,
Tonsil : □ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring
radang
 b) Palpasi
Nyeri : tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada massa

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : baik
Bentuk leher : simestris
b) Palpasi
Keadaan : tidak ada massa, tidak ada kelenjar limfe membesar, tidak ada
kalenjar parotis membesar, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,

8) Thorax
Paru - paru
a) Inspeksi
Bentuk : simetris
Gerakan dada: bebas
Payudara : simetris
Retraksi dada : tidak ada
b) Palpasi
Pengembangan dada : simetris
Vibrasi tactile premitus : simetris
Nyeri tekan: tidak ada
c) Perkusi
Suara paru : Sonor
d) Auskultasi
Suara paru : ronchi
Suara jantung: S1-S2 tunggal

9) Abdomen
a) Inspeksi
Pemeriksaan : tidak terdapat distensi abdomen, tidak ada ascites
Luka : tidak ada
b) Auskultasi
Peristaltic usus: 8 x/mnt
c) Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
d) Perkusi :
Tympani

10) Genetalia
a) Inspeksi
Keadaan : Tidak terkaji
b) Palpasi
Keadaan : Tidak terkaji

11) Anus
a) Inspeksi
Keadaan : Tidak terkaji
 b) Palpasi
Keadaan : Tidak terkaji

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
Inspeksi : Tidak terdapat odema, tangan terpasang infuse ditangan
kanan 20 tpm, tidak ada siaosis kuku, CRT kurang dari 2
detik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b) Ektremitas Bawah
Inspeksi : Pergerakan terorganisir, tidak ada odema, tidak ada sianosis
kuku, CRT kurang 2 detik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Kekuatan Otot
555 555
555 555

e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
No. Hari/Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lab Pemeriksaan

………………… …………………… ……………… …………………

…………. ………. ……….. ………….
…………………… ……………… …………………
……… ………. ………….
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Ny. MW dengan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

DI RUANG OLEG RSUD BADUNG
TANGGAL 29 Sepertember 2020 S/D 1 Oktober 2020

ADITYA YUDISTIRA KILIP

NIM 2014901189

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
TAHUN 2019
A. Analisa data

Analisa Data Pasien Ny. MW dengan Bersihan Jalan Nafas Tidak

Efektif di Ruang Oleg RSU Badung Tanggal 29 September 2020

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

- Klien mengatakan Bersihan Jalan Napas
sesak - Klien tampak sesak Tidak Efektif
- Klien mengatakan - Suara napas ronchi
sesak disertai batuk - Klien tampak batuk
berdahak
dan berdahak
- Sesak memberat
bila dibawa
beraktivitas
- Dahak sulit di
keluarkan
- Klien mengatakan Pola Nafas Tidak
sesak - Klien tampak sesak Efektif
- Klien mengatakan - Klien tampak batuk
sesak disertai batuk berdahak
berdahak
- Pernapasan Cuping
- Dahak sulit di
keluarkan Hidung

- Klien mengatakan - Klien tampak sesak Intoleransi Aktivitas

sesak disertai batuk - Klien tampak batuk
berdahak dan berdahak
memberat bila
dibawa beraktivitas

B. Rumusan Masalah Keperawatan

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
2. Pola Nafas Tidak Efektif
3. Intoleransi Aktivitas
C. Analisa Masalah
1. P : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
E : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan dalam mempertahankan kebersihan jalan nafas
S : Klien mengatakan sesak di sertai batuk berdahak , klien
mengatakan dahak sulit dikeluarkan dan terdengar suara ronchi

Proses Terjadinya :
 Karena adanya gangguan pada bersihan jalan nafas berupa kondisi
pernafasan yang abnormal, biasanya disebabkan karena ketidakmampuan
untuk batuk efektif, sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit
infeksi dan imobilisasi

Akibat jika tidak ditanggulangi :

Karena obstruksi jalan nafas membuat tubuh kekurangan oksigen.
Kekurangan oksigen akan berpengaruh pada proses metabolisme sel akan
menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satunya yaitu
kematian

2. P : Pola Nafas Tidak Efektif

E : Inspirasi atau eskpirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
S : Klien mengatakan sesak

Proses Terjadinya :
Karena saluran pernafasan sehubungan udara distal yang terjebak
sehingga tidak ada pergerakan udara keluar dan kedalam sehingga terjadi
penurunan eskpansi paru. Penurunan ekspansi paru tanpa disertai dengan
kemampuan klien nafas dalam membuat frekuensi pernafasan tidak normal
yang menyebabkan pola nafas tidak efektif

Akibat jika tidak ditanggulangi :

Karena obstruksi jalan nafas membuat tubuh kekurangan oksigen.
Kekurangan oksigen akan berpengaruh pada proses metabolisme sel akan
menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satunya yaitu
kematian

3. P : Intoleransi Aktivitas
E : Ketidakcukupan energy untuk melakukan aktivitas sehari - hari
S: Klien mengatakan sesak disertai berdahak dan makin memberat
bila dibawa beraktivitas

Proses Terjadinya :
Saat posakan oksigen ke jaringan sedikit maka terjadi mekanisme
tubuh, diantaranya seperti adanya peningkatan curah jantung atau
pernafasan, meningkatnya pelepasan oksigen dan hemoglobin, terjadi
pengembangan volume plasma, dan redistribusi aliran darah ke organ –
organ vital. Peningkatan frekuensi jantung mengakibatkan beban kerja
jantung meningkat dan terjadi hipertrofi vertrikel. Hipertrofi ventrikel
menyebabkan curah jantung menurun dan mengakibatkan terjadinya
kelemahan fisik dan terjadi intoleransi aktivitas

Akibat jika tidak ditanggulangi :

Hipertrofi ventrikel menyebabkan curah jantung menurun dan
mengakibatkan terjadinya kelemahan fisik dan terjadi intoleransi aktivitas.
 2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret
pada jalur pernafasan
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan eskpansi paru
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahana fisik

3. Perencanaan
a. Prioritas masalah
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret

b. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny. MW Dengan Bersihan Jalan

Nafas Tidak Efektif
Di Ruang Oleg RSU Badung Tanggal 29 September 2020 s/d 1 Oktober
2020

No Hari/Tgl/ Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Jam Keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan - Kaji fungsi - Mengetahui
nafas tidak tindakan pernapasan seperti fungsi
efektif keperawatan suara napas, pernapasa
kepada Ny. MW kecepatan, irama dan - Untuk
selama 3x24 Jam kedalaman mengeluark
diharapkan - Ajarkan klien batuk an sputum
bersihan jalan efektif dan latihan dan
nafas tidak efektif napas dalam mempermu
berkurang dengan - Berikan klien posisi dah
kriteria hasil : nyaman (posisi semi ekspektoras
- Sesak fowler) i mucus
berkurang - Berikan klien asupan - Untuk
- Batuk cairan hangat 2500 memberika
berdahak ml n
berkurang - Pemberian terapi : kesempatan
Terapi nasal kanul paru – paru
O2 berkembang
- Kolaborasi secara
pemberian obat : maksimal
Transamin 500 mg - Untuk
mengencerk
an sputum
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan - Manajemen jalan - Memfasilita
efektif tindakan nafas si
keperawatan kepatenan
kepada Ny. MW jalan nafas
selama 3 x 24 Jam - Pemantau tanda vital - Untuk
diharapkan pola menentukan
 nafas tidak efektif dan
berkurang dengan mencegah
kriteria hasil : komplikasi
- Menunjukan - Pemantau pola - Mengetahui
pola nafas pernafasan auskultasi tindakan
efektif, suara nafas selanjutnya
kepatenan jalan yang akan
napas, tidak dilakukan
ada serta
penyimpangan mengetahui
tanda vital dari adanya
rentang normal suara
- Menunjukkan tambahan
tidak ada nya - Ajarkan teknik batuk - Untuk
gangguan efektif memperbai
pernafasan, ki pola
suara tambahan pernafasan
- Perubahan - Berikan terapi - Untuk
status nebulizer membantu
pernafasan : pola
ventilasi tidak pernafaan
terganggu, - Atur posisi pasien - Mengoptim
kedalaman ( Semi Fowler) alkan
inspirasi dan pernfasan
kemudahan - Kolaborasi - Mengoptim
bernafas pemberian obat alkan
pernafasan
3 Intoleransi Setelah dilakukan - Memberikan secara - Mempertah
Aktivitas tindakan bertahap tingkatan ankan
keperawatan aktivitas harian penafasan
kepada Ny. MW pasien sesuai ambat,
selama 3x24 Jam peningkatan sedang dan
diharapkan tolenransi latihan yang
intoleransi diawasi
aktivitas berkurang memperbai
dengan kriteria ki kekuatan
hasil : otot asesori
- Mampu dan fungsi
melakukan pernafasan
aktivitas secara - Memberikan - Rasa takut
mandiri dukungan emosional terhadap
- Tidak sesak dan semangat kesulitan
setalah bernafas
beraktivitas dapat
menghamba
t
peningkatan
aaktivitas
- Mengekaji setelah - Intoleransi
aktivas respon aktivitas
 abnormal untuk dapat dikaji
meningkatkan dengan
aktivitas mengevalua
si jantung
sirkulasi
dan status
pernafasan
setelah
berktivitas

4. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Ny. MW Dengan Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif
Di Ruang Oleg RSU Badung Tanggal 29 September 2020 s/d 1 Oktober 2020

No Hari/Tgl/J No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

am Diagnosa
Keperawata
n
1 Selasa, 29 Dx 1 1. Mengobservasi fungsi S = Klien mengatakan
September pernapasan seperti masih sesak
2020 suara nafas dan O = RR : 28 x / menit ,
07.00 suara ronchi
frekuensii

07.30 Dx 1 2. Pemberian terapi nasa S = Klien mengatakan

kanul O2 3ltr/mnt sudah membaik
O = Klien tampak lebih
nyaman

S=
3. Mengecek tanda –
08.00 Dx 2 O = TD : 150/79 mmHg
tanda vital N : 90 x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 36,5 C

08.30 Dx 1 4. Memberikan S : Klien mengatakan

bersedia di suntik
kolaborasi pemberian
O : Obat masuk secara iv
obat dengan lancer
Transamin 500mg

11.00 Dx 1, 2 5. Ajarkan klien batuk S : Klien mengatakan

efektif dan nafas bersedia di ajarkan
dalam O : Klien tampak bersedia
dan mengikuti
 11.30 Dx 1 6. Memberikan klien S : Klien mengatakan akan
minum 2500 ml meminum
O : klien tampak
meminumnya

14.00 Dx 3 7. Memberikan klien S : Klien mengatakan akan

jadwad latihan sesuai menjalankan latihannya
peningkatan tolensi O : klien Nampak
bersemangat

14.30 Dx 3 8. Mengkaji respon S : Klien mengatakan masih

setelah melakukan sesak dan memberat bila
aktivitas dibawa beraktivitas
O : klien tampak sesak

2 Rabu, 30 Dx 1 9. Mengobservasi fungsi S = Klien mengatakan

September pernapasan seperti masih sesak
2020 suara nafas dan O = RR : 28 x / menit ,
07.00 frekuensii suara ronchi, irama teratur

10. Pemberian terapi nasa

07.30 Dx 1 S = Klien mengatakan
kanul O2 3ltr/mnt sudah membaik
O = Klien tampak lebih
nyaman

11. Mengecek tanda – S=

08.00 Dx 2 O = TD : 130/70 mmHg
tanda vital
N : 90 x/mnt
RR : 25 x/mnt
S : 36,5 C

08.30 Dx 1 12. Memberikan S : Klien mengatakan

kolaborasi pemberian bersedia di suntik
O : Obat masuk secara iv
obat
dengan lancer
Transamin 500mg

11.00 Dx 1, 2 13. Ajarkan klien batuk S : Klien mengatakan

efektif dan nafas bersedia di ajarkan
dalam O : Klien tampak bersedia
dan mengikuti

11.30 Dx 1 14. Memberikan klien S : Klien mengatakan akan

 minum 2500 ml meminum
O : klien tampak
meminumnya

14.00 Dx 3 15. Memberikan klien S : Klien mengatakan akan

jadwad latihan sesuai menjalankan latihannya
peningkatan tolensi O : klien Nampak
bersemangat

16. Mengkaji respon

14.30 Dx 3 S : Klien mengatakan sesak
setelah melakukan
nya berkurang ketika
aktivitas melakukan beraktivitas
O : klien tampak melakukan
jadwal latihan dengan baik

3 Kamis, 1 Dx 1 17. Mengobservasi fungsi S = Klien mengatakan

Oktober pernapasan seperti masih sesak
2020 O = RR : 28 x / menit ,
suara nafas dan
07.30 suara ronchi, irama teratur
frekuensii

08.00 Dx 1 18. Pemberian terapi nasa S = Klien mengatakan

kanul O2 3ltr/mnt sudah membaik
O = Klien tampak lebih
nyaman

S=
08.30 Dx 2 19. Mengecek tanda – O = TD : 130/70 mmHg
tanda vital N : 90 x/mnt
RR : 25 x/mnt
S : 36,5 C

11.00 Dx 1 S : Klien mengatakan

20. Memberikan bersedia di suntik
kolaborasi pemberian O : Obat masuk secara iv
obat dengan lancer
Transamin 500mg

11.30 Dx 1, 2 21. Ajarkan klien batuk S : Klien mengatakan

bersedia di ajarkan
efektif dan nafas
O : Klien tampak bersedia
dalam dan mengikuti

14.00 Dx 1 22. Memberikan klien S : Klien mengatakan akan

minum 2500 ml meminum
O : klien tampak
 meminumnya

14.30 Dx 3 S : Klien mengatakan akan

23. Memberikan klien
menjalankan latihannya
jadwad latihan sesuai O : klien Nampak
peningkatan tolensi bersemangat

Dx 3 Mengkaji respon S : Klien mengatakan sesak

setelah melakukan nya berkurang ketika
melakukan beraktivitas
aktivitas
O : klien tampak melakukan
jadwal latihan dengan baik

5. Evaluasi
(dilakukan sesuai dengan rencana tujuan)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Ny . MW Dengan Bersihan Jalan

Nafas Tidak Efektif
Di Ruang Oleg RSU Badung Tanggal 29 september 2020 s/d 1 Oktober
2020

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Kamis, 1 Oktober Bersihan Jalan Nafas S:

2020 Tidak Efektif - Klien mengatakan sudah tidak sesat
lagi
- Klien mengatakan masih batuk tidak
berdahak

O:
- Klien tampak sudah tidak sesak
- Klien tampak masih batuk
- Pernafasan klien 20 x/menit

A:
- Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor status pernafasan
- Berikan posisi nyaman (semi fowler)
- Anjurkan klien minum yang banyak

2 Kamis, 1 Oktober Pola Nafas Tidak Efktif S:

 2020 - Klien mengatakan sudah tidak sesat
lagi
- Klien mengatakan masih batuk tidak
berdahak

O:
- Klien tampak sudah tidak sesak
- Klien tampak masih batuk
- Pernafasan klien 20 x/menit

A:
- Masalah belum teratasi

3 Kamis, 1 Oktober Intoleransi Aktivitas
2020
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor status pernafasan
- Berikan posisi nyaman (semi fowler)
- Anjurkan klien minum yang banyak
S:
- Klien mengatakan masih sesak
setelah beraktivitas
- Klien mengatakan akan melakukan
latihan intoleransi aktivitas dengan
giat

O:
- Klien tampak masih sesak setelah
beraktivitas
- Klien tampak mengikuti jadwal
latihan

A:
- Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan klien tetap melakukan
jadwal latihan intoleransi aktivitas
 Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Ny. MW Dengan
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Di Ruang Oleg RSU Badung Tanggal 29 September 2020 s/d 1 Oktober
2020

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Jum’at, 2 Bersihan Jalan Nafas S:

Oktober 2020 Tidak Efektif - Klien mengatakan sudah tidak
sesat lagi
- Klien mengatakan masih batuk
tidak berdahak

O:
- Klien tampak sudah tidak sesak
- Klien tampak masih batuk
- Pernafasan klien 20 x/menit

A:
- Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor status pernafasan
- Berikan posisi nyaman (semi
fowler)
- Anjurkan klien minum yang
banyak

2 Jum’at, 2 Pola Nafas Tidak S:

Oktober 2020 Efektif - Klien mengatakan sudah tidak
sesat lagi
- Klien mengatakan masih batuk
tidak berdahak

O:
- Klien tampak sudah tidak sesak
- Klien tampak masih batuk
- Pernafasan klien 20 x/menit

A:
- Masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor status pernafasan
- Berikan posisi nyaman (semi
fowler)
Anjurkan klien minum yang banyak
3 Jum’at, 2 Intoleransi Aktivitas S:
Oktober 2020 - Klien mengatakan masih sesak
setelah beraktivitas
- Klien mengatakan akan
melakukan latihan intoleransi
aktivitas dengan giat

O:
- Klien tampak masih sesak setelah
beraktivitas
- Klien tampak mengikuti jadwal
latihan

A:
- Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan klien tetap melakukan
jadwal latihan intoleransi aktivitas