ENTEROCUTANEOUS FISTULA

Pembimbing : dr. Yonathan Adi Purnomo, Sp. B

Disusun oleh :
Melisa Canggra 406202073
Hoki Alexandro 406202074
Cindy Rachmadewi A 406202075
Rasikha Tsamara Fariq 406202076
Tamara Muliani 406202077

Kepaniteraan Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Periode 3 – 15 Mei 2021
Laporan Kasus
Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Usia : 52 Tahun
• Tanggal Lahir : 5 Januari 1969
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Grogol Petamburan
• Pekerjaan : Buruh
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk RS : 01 Mei 2021
Anamnesis
• Keluhan Utama
Keluar cairan pada luka operasi

• Keluhan Tambahan
Perut kembung, mual, lemas, batuk-batuk

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirawat di RS Untar dengan keluhan keluar cairan pada luka operasi. Rembesan
dari cairan tersebut terlihat bewarna kuning kehijauan dan sedikit keruh. Cairan yang
keluar kurang lebih berjumlah ¼ botol aqua. Pada daerah tersebut juga terlihat jahitan
luka yang belum mengering. Pasien juga mengeluh perutnya kembung, mual dan merasa
lemes dan batuk-batuk.
Pasien mengeluh tidak bisa BAB dan kentut selama 6 hari. Kemudian
pasien dirawat dan direncanakan operasi. 5 hari pasca operasi, pada
saat mengganti perban pada luka operasi terlihat rembesan cairan
keluar dari luka operasi tersebut.

• Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
• Riwayat HT, DM, maag disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit dengan gejala
yang sama
• Riwayat Pengobatan
Sebelumnya pasien sudah dirawat & melakukan operasi untuk keluhan tidak bisa
BAB selama 6 hari. Untuk keluhan saat ini belum dilakukan pengobatan apapun.

• Riwayat Kebiasaan
Makan tepat waktu 3x sehari, kadang disertai selingan, jarang makan sayur &
buah. Pasien kurang suka berolahraga.

• Riwayat Lingkungan dan Sosial

Pasien tinggal di lingkungan yang cukup bersih dengan keluarganya. Pasien
bekerja sebagai buruh di sebuah pabrik, hubungan pasien dengan rekan kerja dan
tetangganya baik.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis • Refleks cahaya : +/+
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang • Kelopak mata cekung
• Kesadaran : Compos mentis • Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-),
• Tanda vital : nyeri tarik aurikel (-), liang telinga D/S lapang,
• N : 84 x/menit serumen (-), sekret (-)
• RR : 24 x/menit • Hidung : bentuk normal, sekret (-)
• S : 36,5 ºC
• TD : 100/70 mmHg • Mulut : perioral sianosis (-), bibir kering, lidah
• Antropometri : kotor tepi hiperemis (-), tremor (-), caries dentis
• TB : 170 cm (+), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, mukosa dinding
• BB : 65 kg faring tidak hiperemis
• Status gizi : 22.49 à normal
• Leher : trakhea di tengah, kelenjar tiroid tak
• Kepala : Normocephal. teraba membesar, KGB submandibula, servikal
• Mata : D/S tak teraba membesar
• Konjungtiva : Anemis -/-
• Sklera : Ikterik -/-
• Pupil : Bulat isokor

• Thorax
• Cor : Inspeksi : Iktus kordis terlihat
• Palpasi : Iktus kordis teraba
• Perkusi : Redup, batas jantung normal
• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-),
gallop (-)
• Pulmo :
• Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan
dinamis.
• Palpasi : Vocal fremitus pada hemitoraks
sebelah kiri teraba simetris.
• Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks.
• Auskultasi : Bronkial, ronki -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
• Inspeksi : terlihat rembesan cairan bewarna
kuning kehijauan dan keruh pada bekas luka
operasi, terdapat bekas jahitan operasi yang
belum mongering, ekskoriasi di sekitar luka
• Palpasi : Supel, Nyeri tekan -, Nyeri lepas-,
hepar dan lien tidak teraba membesar
• Perkusi : Timpani pada seluruh lapang
abdomen
• Auskultasi : BU (-)
• Ekstremitas :
• Atas : Ikterik -/-, Edema -/-, Sianosis -/-
• Bawah : Ikterik -/-, Edema -/-, Sianosis -/-
• Kulit : turgor baik
• KGB : tidak teraba adanya pembesaran
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
• Leukosit : 14.700/mm3 • Protein total : 4.87 g/dl
• Eritrosit : 4.106 x 106/mm3 • Albumin : 2.31 g/dl
• Hb : 11.1 g/dl • Globulin : 2.60 g/dl
• Ht : 34.8% • SGOT : 28 µ/L
• Trombosit : 269.000/mm • SGPT : 26 µ/L
• Resume
Telah di periksa seorang pasien laki-laki berusia 52 tahun dengan
keluhan keluar cairan pada luka operasi. Rembesan dari cairan tersebut
terlihat bewarna kuning kehijauan dan sedikit keruh. Pada daerah
tersebut juga terlihat jahitan luka yang belum mengering. Pasien juga
mengeluh perutnya kembung, mual dan merasa lemes dan batuk-
batuk. Pada pemeriksaan fisik didapatkan rembesan cairan dan bekas
jahitan operasi yang belum mengering pada abdomen. Pemeriksaan
fisik lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
leukositosis, anemia, peningkatan hematokrit, penurunan protein total
& albumin.
• Diagnosis Kerja • Rencana Diagnostik
• Fistula Enterokutan • Fistulografi à jika pasien sudah
stabil
• Diagnosis Banding
• CT-scan
• Burst abdomen
• Terapi
• Resusitasi
• Farmakologis
• Wound care
• Terapi nutrisi
• Tatalaksana operatif
Tinjauan Pustaka
Definisi
• Fistula enterokutan (ECF) atau disebut juga fistula intestinal
eksternal merupakan kondisi dimana didapatkannya hubungan
abnormal antara usus besar atau usus halus dengan permukaan
kulit.
• Suatu fistula enterokutan dapat berasal dari lambung, duodenum,
jejunum, ileum, kolon, maupun rektum.
• Fistula enterokutan seringkali berhubungan dengan trias sepsis,
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, dan malnutrisi.

Kevin B. Cowan; Sebastiano Cassaro. Enterocutaneous Fistula;

StatPearls. Publishing;202. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459129/
Etiologi

• Diperkirakan bahwa 80% dari fistula enterokutan berasal dari

iatrogenik sekunder setelah pembedahan.
• Komplikasi bedah, seperti enterotomi atau kelainan anastomotik
usus, diketahui berisiko tinggi untuk berkembangnya fistula
enterokutan. Trauma, keganasan, dan penyakit radang usus
meningkatkan risiko perkembangan fistula pasca operasi.
• 20% dari fistula yang tidak terkait dengan pembedahan disebabkan
oleh penyakit sistemik seperti penyakit Crohn, enteritis radiasi,
keganasan, trauma, atau iskemia.

Kevin B. Cowan; Sebastiano Cassaro. Enterocutaneous Fistula;

StatPearls. Publishing;202. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459129/
Epidemiologi
• Angka kematian fistula enterokutan bervariasi dari 6% sampai 33%.
Insiden tergantung pada etiologi. Nekrosis pankreas yang terinfeksi
memiliki kejadian yang sangat tinggi yaitu 50%. Pasien trauma
memiliki insiden 2% hingga 25%, dan sepsis perut memiliki insiden
20% hingga 25%.

Kevin B. Cowan; Sebastiano Cassaro. Enterocutaneous Fistula;

StatPearls. Publishing;2020. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459129/
Klasifikasi
Tidak ada skema klasifikasi universal atau mapan untuk ECF. Fistula umumnya diklasifikasikan
secara anatomis, fisiologis atau berdasarkan proses penyakit. Fistula juga dapat diklasifikasikan
berdasarkan jumlah output harian. Keluaran fistula harus didokumentasikan secara akurat karena
jumlahnya dapat menentukan perubahan dalam pengelolaan. Tabel tersebut merinci tiga paradigma
klasifikasi yang berbeda.

Ryan P Dumas, Sarah A Moore and Carrie A Sims. Enterocutaneous Fistula:

Evidence-based Management. Publishing; 2017. Available at:
https://www.clinicsinsurgery.com/pdfs_folder/cis-v2-id1435.pdf
Patofisiologi
• Pemicu utama dari setiap fistula adalah hilangnya integritas dinding usus
akibat gangguan yang mendasarinya. Hal ini pada akhirnya akan
menyebabkan kebocoran isi usus, mengakibatkan pembentukan abses dan
iritasi serta erosi ke organ atau permukaan yang berdekatan. Prosesnya
dapat memakan waktu dari hari ke tahun tergantung pada etiologi yang
mendasarinya. Cedera bedah iatrogenik dapat menyebabkan fistula usus
dalam beberapa hari sementara radiasi dapat memakan waktu berbulan-
bulan hingga bertahun-tahun.
• Fistula kompleks yang dihasilkan dari prosedur pembedahan dibentuk
oleh kebocoran isi usus yang akhirnya menemukan jalan mereka melalui
jalur yang paling tidak tahan terhadap organ atau permukaan lain dan
mungkin erosi ke lebih dari satu organ. Fistula terkontrol iatrogenik
sengaja dibentuk untuk kontrol sumber dalam pengelolaan sepsis.

Faiz Tuma, Zachary Crespi, et.al. Enterocutaneous Fistula : A

Simplified Clinical Approach. April 2020 [Cited at May 2021].
Available at : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7243661/
Manifestasi Klinis
• Gejala non-spesifik : lemas, demam, menggigil, penurunan nafsu
makan, malnutrisi protein & kalori
• Gejala spesifik : discharge keruh dari bekas luka, diare, perdarahan
gastrointestinal
• Gejala spesifik organ :
• Enterocutaneous fistula : nyeri pada kulit, iritasi, ekskoriasi
• Colovesical fistula : UTI, pneumaturia, fecaluria
• Recto/colovaginal fistula : nyeri vagina, discharge keruh, infeksi rekuren

Faiz Tuma, Zachary Crespi, et.al. Enterocutaneous Fistula

: A Simplified Clinical Approach. April 2020 [Cited at May
2021]. Available at :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7243661/
Pemeriksaan Penunjang
• Fistulogram
• Dilakukan jika pasien sudah stabil
• Menentukan sumber fistula, panjang,
ada/tidaknya kontinuitas usus, obstruksi distal,
dan rongga abses.
• Water soluble contrast enema
• Untuk menyingkirkan obstruksi kolon & usus
besar
• CT scan
• Untuk melihat rongga abses dan defek dinding
abdomen
• Jika sepsis à untuk melihat sumber infeksi
• MRI
• Jika fistula akibat keganasan

Dodiyi-Manuel A et al. Current concepts in the management of enterocutaneous fistula. Int Surg J. 2018 [Cited at May 2021]
Tatalaksana

Dumas RP, Moore SA, Sims CA. Enterocutaneous Fistula: Evidence- based Management. Clin Surg. 2017 [Cited at May 2021]
Tatalaksana - Resusitasi
• Target : mengembalikan volume intravascular & mengoptimalkan
kapasitas oksigen
• Kehilangan cairan & elektrolit à berikan cairan kristaloid
• Pasien dehidrasi berat & gangguan elektrolit à perlu dilakukan
pemeriksaan fungsi ginjal dan elektrolit secara rutin
• Elektrolit yang sering membutuhkan replacement : sodium ,
potassium, magnesium
• Replacement harus dilakukan pada : fistula high output usus halus (dengan
normal saline & 10 mmol potassium klorida

Dodiyi-Manuel A et al. Current concepts in the management of enterocutaneous fistula. Int Surg J. 2018 [Cited at May 2021]
Tatalaksana – Kontrol Sepsis
• Onset sepsis à berikan antibiotic broad spectrum IV
• Diberikan tidak lebih dari 4-7 hari
• Lakukan kultur à sesuaikan terapi antibiotic dengan hasil kultur

Dodiyi-Manuel A et al. Current concepts in the management of enterocutaneous fistula. Int Surg J. 2018 [Cited at May 2021]
Tatalaksana - Farmakologis
• H2 reseptor antagonis & PPI à meningkatkan penutupan fistula,
direkomendasikan untuk high output fistula
• Agen antidiare (loperamide, codeine, diphenoxylate/atropine) à
menurunkan output fistula
• Somastatin & analog octreotide kerja panjang à menurunkan
output fistula
• Komplikasi : penurunan perfusi sirkulasi portal dan splanknikus, perburukan
kolestasis, dan kemungkinan adanya efek yang berlawanan pada system
imun.

Dodiyi-Manuel A et al. Current concepts in the management of enterocutaneous fistula. Int Surg J. 2018 [Cited at May 2021]
Tatalaksana – Wound care
• Dilakukan sesegera mungkin untuk mengurangi ekskoriasi dan
inflamasi kulit, nyeri dan infeksi
• Low Output Fistula à Dressing basah – kering , atau kasa kering
• Moderate output à ostomy dengan pelindung kulit disekitar fistula
dalam bentuk adhesive ring paste, bubuk, atau dressing hidrofilik
• High output fistula à ostomy, wound manager.

Dodiyi-Manuel A et al. Current concepts in the management of enterocutaneous fistula. Int Surg J. 2018 [Cited at May 2021]
Tatalaksana - Nutrisi
• 3 sumber malnutrisi pada pasien Enterocutaneous fistula :
• Intake kalori yang tidak mencukupi
• Proses katabolis akibat sepsis
• Kehilangan terus menerus dari tractus gastrointestinal
• Kebutuhan energi basal menjadi 1 – 2.5x dari kebutuhan energi basal sebelumnya
• Energi : 25-32 kkal/kgbb/hari, KH & lemak : 25-30 kkal/kgbb/hari, protein : 1.5-2
kg/kgbb/hari
• Defisiensi vitamin & mineral sering terjadi ( fat soluble vitamin lebih sering dibanding
water soluble vitamin (kecuali fistula pada jejunum proksimal))
• Parental nutrition à high output fistula
• Enteral nutrition à low output fistula

Dodiyi-Manuel A et al. Current concepts in the management of enterocutaneous fistula. Int Surg J. 2018 [Cited at May 2021]
Tatalaksana - Nutrisi
• Nutrisi oral bisa diberikan pada pasien High output fistula dengan
modifikasi :
• Membatasi cairan rendah sodium menjadi 500ml/kgbb/hari
• Berikan solusio tinggi sodium oral (90-120 mmol/l sodium)
• Intake cairan dengan volume sedikit dan makanan solid
• Terapi PPI, antimotilitas, dan octreotide
• Kontraindikasi relative pemberian nutrisi enteral :
• Panjang usus yang tidak memadai (<75 cm)
• Diskontinuitas usus
• Intoleransi terhadap nutrisi enteral
• Peningkatan output fistula yang signifikan (dapat menyebabkan gangguan
elektrolit)
• Akses pemberian makanan tidak bisa dipertahankan

Dodiyi-Manuel A et al. Current concepts in the management of enterocutaneous fistula. Int Surg J. 2018 [Cited at May 2021]
Tatalaksana Definitif
• Manajemen konservatif dianggap gagal jika :
• Tidak terdapat penurunan output / penutupan fistula setelah 4 minggu
kontrol sepsis
• Persyaratan sebelum intervensi operasi fistula :
• Optimalisasi nutrisi
• Eradikasi sepsis
• Bukti klinis pelunakan bekas luka & dinding abdomen
• Target operasi :
• Membentuk kembali kontinuitas gastrointestinal & jaringan lunak di dari isi
intrabdomen dengan penutupan dinding abdomen.

Dodiyi-Manuel A et al. Current concepts in the management of enterocutaneous fistula. Int Surg J. 2018 [Cited at May 2021]
Prognosis
• Pasien dengan fistula proksimal, output
tinggi disertai dengan albumin rendah
(<3.0g / dl) memiliki lebih banyak
komplikasi dan cenderung menutup
fistula mereka secara spontan.

• Pasien tanpa komorbiditas yang memiliki

fistula yang merupakan hasil dari
prosedur pembedahan dan output rendah
lebih disukai dengan tingkat penutupan
spontan yang lebih tinggi.

Ryan P Dumas, Sarah A Moore and Carrie A Sims. Enterocutaneous Fistula:

Evidence-based Management. Publishing; 2017. Available from:
https://www.clinicsinsurgery.com/pdfs_folder/cis-v2-id1435.pdf