KOP UNIT KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan :

akan mengikuti ujian kompetensi (UKOM) kenaikan jenjang Jabatan Fungsional Kesehatan sebagai
tenaga fungsional perawat kategori Keterampilan angkatan ke I ( Satu) Pada hari……..tanggal….bulan…
tahun di Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kota Pangkalpinang,
berkenaan dengan hal tersebut (disesuaikan dengan atasan masing-masing) pada dasarnya Kepala UPTD
Puskesmas……………tidak keberatan dan memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian surat keterangan izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pangkalpinang,

Kepala UPTD/unit Kerja……………………………….

…………………………………………………………………………
NIP