KUESIONER PENILAIAN

PHBS DI TEMPAT KERJA

INSTANSI :……………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………..

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?
Apakah ada larangan merokok di tempat kerja?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

2. Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat

kerja ?
Apakah kantin /warung yang tersedia di tempat kerja sehat dan
bersih? (observasi kantin/warung)

3. Apakah pekerja melakukan olah raga/aktivitas fisik secara teratur?

Apakah di tempat kerja tersedia sarana olah raga bagi pekerja ?

4. Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih dan sabun?

Apakah di tempat kerja tersedia sarana cuci tangan dengan sabun ?
(observasi fasilitas cuci tangan)

5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan

tempat kerja ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

6. Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang

memenuhi syarat ?
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber air lannya)

7. Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet?

Apakah di tempat kerja tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)

8. Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya?

Apakah tempat kerja tersedia tempat sampah yang memenuhi
syarat ?
(observasi : tidak ada sampah berserakan)

9. Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai jenis

pekerjaannya?
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)
JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4

Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-7

Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 8-9