PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KB

Jl. Puskesmas no.5 Yayasan No. Fax (0923) 2221090
MOROTAI SELATAN
BERITA ACARA
NOMOR : 836/ 966/ X/ 2020

Pada hari ini ..........................., Tanggal.........(..............................)Bulan..........................Tahun 2020

(Dua Ribu Dua Puluh), Kami yang bertanggung jawab di bawah ini:

I. Nama : Auliana Abd. Balise, SKM

Nip : 19860505 201001 2 034
Jabatan : Kasie Kesga Gizi
Kabupaten : Pulau Morotai
Dalam Hal ini di sebut PIHAK I ( Pertama)

II. Nama : ..........................................................................................................................

Nip/NRPTT : ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Puskesmas : Morodadi
Kabupaten : Pulau Morotai.
Dalam Hal ini di sebut PIHAK II (Kedua)

PIHAK I (Pertama) telah menyerahkan kepada PIHAK II (Kedua) Berupa : Buku KIA bantuan dari
KEMENKES RI Tahun 2020 yang di terima oleh Kasie KIA Dan Gizi DINKES Kab. Pulau Morotai pada
tanggal 10 Juli Tahun 2019. Buku KIA di terima PIHAK II (Kedua) dengan jumlah
sebanyak 100 Buah ( Seratus ) keadaan dalam baik, lengkap dan telah di lakukan pemeriksaan
oleh pihak ke dua (yang menerima).
Demikian Berita Acara Penyerahan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Morotai Selatan,............................2020

Pihak Pertama
Pihak Kedua

Auliana Abd. Balise, SKM . ....................................................

Nip : 19860505 201001 2 034 NIP/NRPTT:....................................

Mengetahui :
Kepala Seksi KIA Dan Gizi

Auliana Abd. Balise, SKM

NIP.19860505 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN
Jl. Puskesmas no.5 Yayasan No. Fax (0923) 2221090
MOROTAI SELATAN
BERITA ACARA
NOMOR / /X/ 2016

Pada hari ini ..........................., Tanggal.........(..............................)Bulan..........................Tahun 2016

(Dua Ribu Enam Belas), Kami yang bertanggung jawab di bawah ini:

I. Nama : Ayun Widya Rizki, Amd.Keb

Nip : 19881115 201403 2 001
Jabatan : Staf KIA DINKES kab. Pulau Morotai
Kabupaten : Kab.Pulau Morotai

Dalam Hal ini di sebut PIHAK I ( Pertama)

II. Nama : ..........................................................................................................................

Nip/NRPTT : ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Kabupaten : Puskemas ........................................,Kec......................................................,
Kab. Pulau Morotai

Dalam Hal ini di sebut PIHAK II (Kedua)

PIHAK I (Pertama) telah menyerahkan kepada PIHAK II (Kedua) Berupa: Buku Petunjuk teknis
Penggunaan Buku Kesehatan Ibu Dan Anak bantuan dari KEMENKES RI Tahun 2016 yang di terima
oleh Kasie. KESGA DINKES Kab. Pulau Morotai pada tanggal Oktober Tahun 2016. Buku
Petunjuk Teknis Penggunaan Buku Kesehatan Ibu Dan Anak di terima PIHAK II (Kedua) dengan
jumlah sebanyak.........(..........................................................................)keadaan dalam baik,
lengkap dan telah di lakukan pemeriksaan oleh pihak ke dua (yang menerima) ,sesuai data
terlampir.
Demikian Berita Acara Penyerahan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Morotai Selatan,............................2016

Pihak Pertama Pihak Kedua

Ayun Widya Rizki, Amd.Keb . ....................................................

NIP:19881115 201403 2 001 NIP/NRPTT:....................................

Mengetahui Kepala Bidang Kesga

Nurwiyanti, SST
NIP.19760215 200212 2 004