PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH

MUSHOLLA TANDBIHUL
GHOPILIN
Dusun Karanganyar RT. 021/003 Desa Kebondanas
 Kec. Pusakajaya Subang

MUSHOLLA
TANDBIHUL GHOPILIN
Dusun Karanganyar RT. 021/003 Desa Kebondanas Kec. Pusakajaya Subang

Nomor : 007/DK-Mushalla/I/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah

Kepada Yth.
Bupati Subang
di-
SUBANG

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan mengucapkan puji syukur Alhamdulillah dan mengharap Ridho Allah

SWT, kami atas nama Pengurus Musholla TANDBIHUL GHOPILIN Dusun Karanganyar
RT. 021/003 Desa Kebondanas Kec. Pusakajaya Subang akan melakukan Renovasi,
Adapun rencana renovasi yang akan kami laksanakan bersifat menyeluruh (Renovasi
Total), mengingat keadaan Musholla yang sekarang kurang memadai dipandang dari
segi keamanan, keselamatan dan kekusyu’an dalam beribadah. Untuk itu kami
mengajukan permohonan bantuan dana hibah kepada Pemerintah Kabupaten Subang
untuk Musholla TANDBIHUL GHOPILIN Dusun Karanganyar RT. 021/003 Desa
Kebondanas Kec. Pusakajaya Subang.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan bantuannya
kami ucapkan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Pusakajaya, 05 Januari 2019

Ketua, Sekretaris,

DIWAN KARYAMA

Mengetahui :
KEPALA DESA KEBONDANAS
 H. JUHENDI
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Perkembangan jumlah penduduk yang semakin pesat disertai arus

modernisasi yang semakin cepat pula jelas berdampak pada aspek kehidupan
bermasyarakat dan beragama. Hal ini pulalah yang nampaknya mendorong
masyarakat dusun Karanganyar khususnya RT. 021/003 untuk memiliki sarana
dan prasarana peribadatan yang memadai, tidak hanya untuk saat ini saja akan
tetapi untuk mengantisipasi perkembangan zaman ke depan. Dalam kurun waktu
mulai berdiri hingga sekarang banyak bagian yang sudah rusak dan kurang layak
dari segi keamanan dan kenyamanan dalam beribadah. Hal ini dapat dilihat dari
kusen kusen pintu dan jendela yang sudah keropos, dinding tembok yang sudah
mengelupas dan atap/kubah Musholla yang sudah mulai doyong/miring, yang
kesemuanya itu perlu segera diganti dan diperbaiki demi keamanan dan
kenyamanan bersama bagi para jama’ah yang sedang melakukan ibadah di
Musholla TANDBIHUL GHOPILIN ini.
Sementara itu kondisi keuangan Musholla yang hanya mengandalkan
shodaqoh jariyah dan infaq dari para jama’ah terasa jauh untuk menutupi
pembiayaan renovasi Musholla. Berangkat dari permasalahan tersebut serta
pemikiran kedepan, maka seluruh pengurus Musholla beserta masyarakat dusun
Karanganyar bermusyawarah dan sepakat untuk merenovasi total Musholla
secara bertahap.

B. MANFAAT DAN TUJUAN

Manfaat dan tujuan renovasi Musholla adalah :
1. Memperkokoh dan meninggikan bangunan Musholla guna memberikan rasa
aman dan nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah
penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam
melaksanakan ibadah di Musholla dan berjama’ah.

C. PELAKSANAAN
 Pelaksanaan rehabilitasi Musholla TANDBIHUL GHOPILIN rencananya akan
dimulai di bulan Desember 2018, selesai pada bulan Januari 2019. Semoga apa
yang kita rencanakan bias tercapai. Amin Yaa Robbal ‘Alamin.

BAB II
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

NO ITEM

1 Besi ø 10A
Ketua,
Pusakajaya, 05 Januari 2019

Bendahara,

DIWAN KASDA
 BAB III
SUSUNAN PENGURUS

Dewan Pembina : Kepala Desa Kebondanas

Penasehat : MUI Desa Kebondanas

Ketua : DIWAN
Sekretaris : KARYAMA
Bendahara : KASDA

Anggota : 1. WIRNO
2. SUKAYA
3. RUSLI
4. TARJONI

Ketua, Sekretaris,

DIWAN KARYAMA
 BAB IV
PENUTUP

Kami yakin dengan Filsafat “ Berat sama dipikul, Ringan sama dijinjing “ bahwa
kegiatan Renovasi bisa berjalan dengan hasil yang optimal. Mari sambung bergayut,
merealisasikan apa yang sudah direncanakan dan diprogramkan oleh Panitia
Pembangunan Musholla TANDBIHUL GHOPILIN Dusun Karanganyar RT. 021/003
Desa Kebondanas Kecamatan Pusakajaya Kabupaten Subang ini.

Kami menyadari bahwa penyusunan proposal ini jauh dari sempurna, untuk itu
kami mohonkan saran dan pendapat yang membangun dan dengan bantuan hibah ini
semoga renovasi berjalan dengan lancar, Amin Yaa Robbal’alamin.

Pusakajaya, 05 Januari 2019

Ketua,

DIWAN
 MUSHOLLA
TANDBIHUL GHOPILIN
Dusun Karanganyar RT. 021/003 Desa Kebondanas Kec. Pusakajaya Subang

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI

Nama : DIWAN
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan Atas Nama : Musholla TANDBIHUL GHOPILIN
Alamat : Dsn. Karanganyar RT. 021/003 Desa Kebondanas
Kecamatan Pusakajaya Kab. Subang
No. KTP : 3213302104690002
No. Telp/HP : 085320725224

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak duplikasi dalam mengajukan permohonan
dana belanja hibah ke Bagian Sosial Pemda Subang. Apabila dikemudian hari ternyata
terbukti ada pengajuan ganda, kami siap menerima konsekwensi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pusakajaya, 05 Januari 2019

Penerima Belanja Hibah,

Materai
6000

DIWAN
 MUSHOLLA
TANDBIHUL GHOPILIN
Dusun Karanganyar RT. 021/003 Desa Kebondanas Kec. Pusakajaya Subang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENERIMA HIBAH

Nama : DIWAN
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan Atas Nama : Musholla TANDBIHUL GHOPILIN
Alamat : Dsn. Karanganyar RT. 021/003 Desa Kebondanas
Kecamatan Pusakajaya Kab. Subang
No. KTP : 3213302104690002
No. Telp/HP : 085320725224

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparasi
dan akuntabilisasi pengguna belanja hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas pengguna belanja
hibah yang diterima;
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal
yang telah disetujui;
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pusakajaya, 05 Januari 2019

Penerima Belanja Hibah,

Materai
6000

DIWAN
 MUSHOLLA
TANDBIHUL GHOPILIN
Dusun Karanganyar RT. 021/003 Desa Kebondanas Kec. Pusakajaya Subang

PERNYATAAN MEMILIKI GEDUNG/KANTOR SENDIRI

Nama : DIWAN
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan Atas Nama : Musholla TANDBIHUL GHOPILIN
Alamat : Dsn. Karanganyar RT. 021/003 Desa Kebondanas
Kecamatan Pusakajaya Kab. Subang
No. KTP : 3213302104690002
No. Telp/HP : 085320725224

Dengan ini menyatakan bahwa Pengurus Musholla Tandbihul Ghopilin Dusun

Karanganyar RT. 021/003 Desa Kebondanas Kecamatan Pusakajaya Kabupaten
Subang memiliki gedung sendiri/tidak menyewa kepada pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Pusakajaya, 05 Januari 2019

Penerima Belanja Hibah,

Materai
6000

DIWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKAJAYA
Alamat : Jalan Raya Kebondanas Km. 02 Telp/Fax (0260) 540579 Pusakajaya 41255

REKOMENDASI
Nomor : .....................................................

Berdasarkan surat dari Pemerintah Desa Kebondanas Kecamatan Pusakajaya perihal Ajuan
Rekomendasi Bantuan Dana Hibah APBD II Kabupaten Subang, Kepada MUSHOLLA
TANDBIHUL GHOPILIN yang beralamat di Dusun Karanganyar RT. 021/003 Desa
Kebondanas Kecamatan Pusakajaya Kabupaten Subang.

Sehubungan Hal tersebut diatas, Pada prinsifnya kami mendukung dan memberikan
Rekomendasi untuk mendapatkan Bantuan Dana Hibah APBD II dari Pemerintah Daerah
Subang, sepanjang dapat dipertanggungjawabkan dan tidak menyalahi aturan yang berlaku. Dan
benar Mushola Al-Hidayahtersebut benar adanya.

Pusakajaya, ................................... 2019

Camat Pusakajaya,

H. TONI, S.Pd.,M.Si
NIP. 19660714 199003 1 006