PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT. Graha megatama Indonesia untuk Keperluan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi Puskesmas Manding
Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 . Adapun barang yang
diterima antara lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )
Medical Oksigen General
1 2 Buah 325,000.00 30,000.00 680,000.00
Regulator Care

Total - 680,000.00

Terbilang : Enam ratus Delapan puluh ribu rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk
dipergunakan seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT. Mensa Binasukses Surabaya untuk Keperluan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi Puskesmas Manding
Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 . Adapun barang yang
diterima antara lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )
Diagnostic Set - Otto-
1 1 Buah 119,424.00 15,000.00 134,424.00
Excavator kecil Leibinger
Diagnostic Set - Otto-
2 1 Buah 119,424.00 15,000.00 134,424.00
Excavator Besar Leibinger

Total - 268,848.00

Terbilang : Dua ratus enam puluh delapan ribu delapan ratus empat puluh delapan rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT. Wahana Rizki Gumilang untuk Keperluan Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi Puskesmas Manding Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 . Adapun barang yang diterima antara
lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )

1 Digital Thermometer Rossmax 3 Buah 34,500.00 30,000.00 133,500.00

Qutie Electronic Baby

2 Rossmax 1 Buah 760,000.00 29,000.00 789,000.00
Scale

Total - 922,500.00

Terbilang : Sembilan ratus dua puluh dua ribu lima ratus rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT. Intisumber Hasil Sempurna untuk Keperluan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi Puskesmas Manding
Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 . Adapun barang yang
diterima antara lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )
Nierbeken stainless 23
1 Onemed 2 Buah 29,040.00 - 58,080.00
cm

2 Spalk Onemed 2 Buah 52,000.00 - 104,000.00

Total - 162,080.00

Terbilang : Seratus Enam puluh dua ribu delapan puluh rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT. Cobra Dental Indonesia untuk Keperluan Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi Puskesmas Manding Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 . Adapun barang yang diterima antara
lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )
Ultrasonic Piezo Woodpec
1 1 Buah 3,550,000.00 80,000.00 3,630,000.00
Scaler UDSP-Led ker

Total - 3,630,000.00

Terbilang : Tiga juta enam ratus tiga puluh ribu rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT.Rajawali Nusiondo Cabang Surabaya1 untuk Keperluan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi
Puskesmas Manding Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 .
Adapun barang yang diterima antara lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )

1 Fetal Stethoscope ABN 2 Buah 149,844.00 30,000.00 329,688.00

Total - 329,688.00

Terbilang : Tiga Ratus Dua Puluh Sembilan ribu enam ratus delapan puluh delapan rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT.Rajawali Nusiondo Cabang Surabaya1 untuk Keperluan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi
Puskesmas Manding Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 .
Adapun barang yang diterima antara lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )
poly
1 Examination lamp 1 Buah 2,353,403.00 166,207.00 2,519,610.00
Medical

Total - 2,519,610.00

Terbilang : Dua juta lima ratus sembilas belas ribu enam ratus sepuluh rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT.Rajawali Nusiondo Cabang Surabaya1 untuk Keperluan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi
Puskesmas Manding Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 .
Adapun barang yang diterima antara lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )
DM 500 Digital
1 Tensimeter With ABN 1 Buah 1,177,470.00 44,000.00 1,221,470.00
Inflation System

Total - 1,221,470.00

Terbilang : Satu juta dua ratus dua puluh satu ribu empat ratus tujuh puluh rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT.Rajawali Nusiondo Cabang Surabaya1 untuk Keperluan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi
Puskesmas Manding Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 .
Adapun barang yang diterima antara lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )
Enesers
1 Doppler NSR D1 Mitra 1 Buah 2,363,636.00 90,909.00 2,454,545.00
Berkah

PPN 10% 245,455.00

Total - 2,700,000.00

Terbilang : Dua Juta Tujuh Ratus Ribu rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT.Ciptajaya Retail Indonesia untuk Keperluan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi Puskesmas Manding
Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 . Adapun barang yang
diterima antara lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )

Drum
Sterilisasi//Verban
1 Mentor 2 Buah 556,600.00 100,000.00 1,213,200.00
Tromol Stainless Stell
Dia.18 cm

Total - 1,213,200.00

Terbilang : Satu juta dua ratus tiga belas ribu dua ratus rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT. Medivindo Sarana Medica untuk Keperluan Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi Puskesmas Manding Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 . Adapun barang yang diterima antara
lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )
Overbed Table M-021
1 Medivindo 1 Buah 1,790,918.00 400,000.00 2,190,918.00
ss
Infusion Stand M-025
2 Medivindo 1 Buah 901,901.00 200,000.00 1,101,901.00
D 4 ss

Total - 3,292,819.00

Terbilang : Tiga juta Dua ratus sembilan puluh dua ribu delapan ratus sembilan belas rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT.Emindo Jaya Bersama untuk Keperluan Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi Puskesmas Manding Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 . Adapun barang yang diterima antara
lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )

Elitech
1 Pulse Oximeter Fox-3 1 Buah 3,267,000.00 - 3,267,000.00
Indonesia

Total - 3,267,000.00
Total
Terbilang : Tiga juta dua ratus enam puluh tujuh ribu rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT.Karya Pratama untuk Keperluan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi Puskesmas Manding Kabupaten Sumenep
Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 . Adapun barang yang diterima antara lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )
The Baum Sprague
rappaport Stile Ste
1 Bauma 1 Buah 279,000.00 30,000.00 309,000.00
thoscope White Black-
2700
Baum Pocket Anaroid-
2 Bauma 1 Buah 1,236,000.00 40,000.00 1,276,000.00
1050

Total - 1,585,000.00

Terbilang : Satu juta lima ratus delapan puluh lima ribu rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
JL. Raya Manding, Telp. (0328) 674045
MANDING

BERITA ACARA PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /435.102.105/2020

Telah terima barang Alkes dari PT.Gebang Surya Harapan untuk Keperluan Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Melalui Dana JKN Puskesmas Manding Sumber Kapitasi Puskesmas Manding Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2020 dengan Korek 1.02.01.22.11.5.2.3.19.01 . Adapun barang yang diterima antara
lain:

Harga satuan
NO Nama barang Merk Volume Satuan Ongkir Total Harga ( Rp )
(Rp )

Opthalmoscope
1 Fazzini 1 Buah 2,960,428.00 30,000.00 2,990,428.00
Fazzini/672075

Otoscope
2 Fazzini 1 Buah 1,122,517.00 30,000.00 1,152,517.00
Fazzini/672065

Total - 4,142,945.00

Terbilang : Empat Juta Seratus Empat Puluh dua Ribu sembilan ratus Empat puluh Lima rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, 2020
Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggaran FKTP

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP.19750804 200501 2 009

PPTK

Ahmad Nur,Amd.Gizi
NIP.19770219 200501 1 009

Pengurus Barang Pembantu

Ainur Rasidi
NIP. 19771207 200701 1 010