ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

T DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA

DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN

Oleh:

Ahmad Azkia
NPM. 2014901210099

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS B
BANJARMASIN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. T DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA
DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN

Tanggal pengkajian : 06 Mei 2021

Jam : 10.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Pasien
Nama   ( inisial ) : Tn. T
Usia / tanggal lahir : 50 Tahun/31-12-1971
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Banjarmasin
Suku / bangsa        : Banjar/WNI
Status pernikahan                         : Kawin
Agama / keyakinan                     : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan      : Karyawan Swasta
Diagnosa medik                        : Pneumonia
No. medical record                           : 01-57-XX
Tanggal masuk                        : 05- Mei-2021
2. Penanggung jawab
Nama                               : Ny. L
Usia                                               : 42 Tahun
Jenis kelamin                                       : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan             : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien                          : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sesak bernafas dan sulit bergerak untuk beraktifitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan batuk pada 27 hari yang lalu, dan dibawa ke rumah sakit untuk dilakukan
pemeriksaan dan dinyatakan positif Covid-19, setelah itu pasien dirawat di ruang isolasi dan
ICU, setelah keadaan pasien membaik pasien dipindahkan ke Ruang Penyakit Dalam RSUD
Sultan Suriansyah Banjarmasin.

2. Riwayat kesehatan lalu

Pasien tidak pernah menderita penyakit infeksi pada masa anak-anak, status imuni pasien
lengkap, dan tidak pernah mengalami kecelakaan, pasien tidak memiliki riwayat alergi.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit keturunan dan
menular.
Genogram:

Keterngan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal satu rumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien berprofesi sebagai karyawan dan menjalih hubungan sosial yang baik dengan
sanak keluarga dan tetangga, pasien mengatakan puas dan bangga terhadap diri, pasien
dapat berinteraksi baik dengan petugas rumah sakit dan perawat, pasien dirawat
menggunakan jaminan sosial, pasien berharap agar cepat pulih dan segera pulang ke
rumah.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien taat beribadah 5 kali sehari pada waktu dirumah, beribadah di tempat tidur pada
saat di rumahsakit, istri pasien selalu memberikan semangat pada pasien, pada saat
dirumahsakit pasien kesulitan melakukanibadah sehingga hanya dilakukan di atas tempat
tidur.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah, nafas cepat, nafas cuping hidung, nampak sesak, badan
kurus.

2. Tanda-tanda vital
Suhu          : 36,7 Oc
Nadi          : 108 x/m
Pernafasan : 23 x/m
Tekanan darah  : 115/76 mmhg
Spo2 : 80% (tanpa O2)

3. Sistem pernafasan
 Hidung pasien tampak simetris, tidak ada secret, kadang pasien batuk namum jarang.
Tidak ada pembesaran kelenjar pada leher. ada retraksi dinding dada. Suara nafas
vesikuler.

4. Sistem kardiovaskular
Conjungtiva tidak anemis, keadaan bibir lembab dan warnanya sedikit pucat, ujung
jari merah keputihan, tidak ditemukan peningkatan vena jugularis. s1 dan s2 terdengar
dan tidak ditemukan suara jantung tambahan. CRT <2 detik.

5. Sistem perncernaan
Mukosa basah. Bibir lembab. Bising usus 6x/menit. Tidak ditemukan massa,
pembengkakan, asites, ataupun kelainan lain. Tidak ada gangguan pada sistem
perncernaan.

6. Sistem indra
a) Mata : Mata pasien simetris kanan dan kiri, lapang pandang normal, tidak
ada kelainan. 
b) Hidung : Penciuman pasien normal dan tidak ditemukan kelainan 
c) Telinga : Keadaan daun telinga baik, fungsi pendenganan baik, dan tidak
ditemukan kelainan

7. Sistem saraf
Daya ingat pasien sedikit baik. Kesadaran pasien komposmentis dengan GCS : 15.
Pasien dapat berbicara dengan baik. Tidak terdapat gangguan pada sistem cranial.

8. Sistem musculoskeletal
Bentuk kepala pasien bulat, simetris. Tidak terdapat fraktur pada pasien. Persendian
dapat bergerak dengan baik, skala otot

9. Sistem integument
Rambut pasien berwarna hitam, kering, terlihat bersih. Kulit pasien pucat kemerahan,
terlihat bersih tidak ada ruam, Kuku pasien bersih dan pendek.

10. Sistem endoktrin

Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ditemukan gejala kreatinisme dan
gigantisme. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.

11. Sistem perkemihan

Pasien terpasang cateter, kandung kemih kosong. Tidak ditemukan riwayat nocturia,
dysuria, ataupun kencing batu.

12. Sistem reproduksi

Pasien memiliki 1 laki-laki dan 2 anak perempuan, tidak ditemukan keluhan
sexualitas.

13. Sistem Imun

Tidak ditemukan riwayat alergi obat ataupun zat lainnya.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Selera makan pasien baik. Pasien makan 3x/hari. Pasien makan makanan yang
disediakan rumahsakit. Dan tidak ada makanan pantangan.
 2. Kebutuhan Cairan
Pasien terpasang infus Rl 20 tpm. Pasien minum 3 gelas sehari.

3. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Pasien terpasang kateter sejak tanggal 1 April 2021, keluaran urine ± 2.000cc/hari.
Pasien belum BAB sejak masuk rumah sakit.

4. Kebutuhan Istirahat Tidur

Pasien dapat tidur dengan baik. Pasien tidur malam dari jam 22.00-05.00. dan tidak
ditemukan gangguan pada tidur.

5. Kebutuhan Olahraga
Pasien tidak melakukan aktivitas olahraga

6. Rokok / Alkohol dan obat-obatan

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan.

7. Personal Hygiene
Selama di rumah sakit pasien di seka 2 kali sehari, gosok gigi 1 kali sehari, dan tidak
ada keramas.

8. Aktivitas dan mobilitas fisik

Pasien hanya berbaring dan tidak mampu untuk duduk, dan sesak nafas ketika
beraktivitas.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal pemeriksaan : 4 Mei 2021
- Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
HEMATOLOGI
Leuklosit 19,34 3,70-11,66 103/ul
Eritrosit 4,92 4,41-6,53 106/ul
Hemoglobin 14,0 12,7-17,9 g/dl
Hematokrit 41,1 38,1-52,9 %
MCV 83,5 72,3-94,7 fl
MCH 28,5 23,6-32,8 pg
MCHC 34,1 31,0-36,6 g/dl
Trombosit 217 150,8-415,6 103/ul
LED 47 0-15 mm/h
Basofil 0,1 0-1 %
Eosinofil 0,4 2-4 %
Neutrofil 87,4 50-70 %
Limposit 8,1 25-40 %
Monosit 4,0 2-8 %
Neutrofil Absolut 16,91 103/ul
Limposit Absolut 1,57 103/ul
NLR 10,77 <3,13
HFLC 0,1 0,0-1,4 %
APTT 53,6 25-35 detik
KIMIA DARAH
Urea 54,6 13-44 mg/dl
Kreatinin 0,88 09-1,3 mg/dl
SGOT 46,8 13-31 u/L
SGPT 128,5 10-40 u/L
Albumin 3,50 3,4-4,8 g/dl
 - Foto Torak
Pneumonia bilateral e.c suspect covid 19.

IX. TERAPI SAAT INI

Nama Obat Komposisi Gol Obat Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara
pemberian
Meropenem Meropenem antibiotik Indikasi : 3x1gr IV
carbapenem infeksi bakteri, seperti meningitis,
infeksi kulit yang parah, infeksi
organ dan lapisan perut, atau infeksi
saluran pernapasan

Kontra Indikasi :
pasien dengan riwayat
hipersensitivitas terhadap
meropenem
Omeprazole Omeprazole proton pump Indikasi : 1x40 mg IV
inhibitors untuk mengatasi gangguan
lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung

Kontra indikasi :
reaksi alergi terhadap obat
Omeprazole
Dexamethason Dexamethason Kortikosteroid Indikasi : 2x0,5 mg IV
e e mengatasi peradangan, reaksi
alergi, dan dan penyakit autoimun

Kontra insikasi :
pada pasien yang dilaporkan
hipersensitif terhadap obat ini atau
kortikosteroid lainnya
Fluconazole Fluconazole Obat Indikasi : 1x100 IV
antijamur mengobati penyakit akibat infeksi mg
jamur

Kontra Indikasi :
pasien dengan hipersensitivitas
terhadap fluconazole atau
komponen azol. Penggunaan
fluconazole dosis ganda 400 mg
dengan terfenadin juga merupakan
kontraindikasi
Stronger Neo- Monoammoni Supplemen Indikasi : 1x20 ml IV
Minophagen C um dan Terapi digunakan untuk memperbaiki
glycyrrhizinat fungsi hati abnormal pada penyakit
e (seperti hati kronis
glycyrrhizin)
40 mg, asam Kontra Indikasi :
amino asetat Tidak boleh digunakan oleh pasien
400 mg, L- yang telah diketahui memiliki alergi
sistein HCl 20 terhadap kandungan Stronger Neo-
mg Minophagen C dan pasien dengan
riwayat aldosteronisme, miopati
dan hipopotasemia.
Combivent Ipratropium Bronkodilator Indikasi : 4x2,5 ml Nebulizer
bromide, meredakan dan mencegah
salbutamol munculnya gejala akibat
sulfat penyempitan saluran pernapasan

Kontra Indikasi :
asien dengan riwayat hipersensitif
terhadap ipratropium bromide,
penggunaan bersamaan dengan obat
golongan atropin dan turunannya,
 obstruksi hipertrofikardiomiopati,
dan takiaritmia.
Curucma Curcuma Suplemen Indikasi : 3x20 mg Oral
Xanthorrhizae makanan memelihara kesehatan fungsi hati,
serta membantu memperbaiki nafsu
makan.

Kontra Indikasi :
Memiliki hipersensitif atau alergi
terhadap kandungan suplemen ini
Codein ekstrak opium Analgesik Indikasi : 3x20 mg Oral
opioid meredakan nyeri ringan hingga
sedang pada pasien dewasa dan
batuk kering disertai nyeri pada
dewasa pada dosis terapeutik
minimal yang aman

Kontra Indikasi :
penggunaan pada anak-anak, pasca
operasi tonsilektomi dan
adenoidektomi, riwayat depresi
napas, asma bronkial berat, dan
hipersensitivitas terhadap codeine

X. ANALISIS DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 06-05-2021 Ds: Perubahan Gangguan
10:15 - Pasien mengatakan sesak Membran Pertukaran Gas
Do: Alveolar-
- Pasien telihat sesak kapiler
- Terrdapat nafas cuping hidung
- SPO2 : 80%
- RR : 23x/m
- N : 108 x/m
- Warna kulit pucat dan sedikit merah
- CRT > 2 Detik
2 06-05-2021 Ds: Ketidakseimba Intoleransi
10:30 - Pasien menggatakan lelah tidak bisa ngan antara Aktivitas
melakukan aktivitas dan hanya bisa suplai dan
memiringkan badannya di tempat tidur kebutuhahn
oksigen
Do:
- Dipsnea ketika beraktivitas sedang
- Keadaan umu lemah
- N : 108 x/m
- RR : 23 x/m
- TD  : 115/76 mmhg
- Spo2 : 80%
- Skala otot

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Pertukaran Gas b.d Perubahan Membran Alveolar-kapiler
2. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhahn oksigen

XII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Diagnosa hasil
1 00030 Gangguan NOC 1) Monitor tanda 1)
Pertukaran - Status Pernafasan vital dan status
- Tanda vital respirasi
 Gas b.d 2) Auskultasi suara
Perubahan Setelah dilakukan nafas
Membran intervensi selama 2x6 3) Monitor warna
jam masalah dapat kulit
Alveolar-
teratasi dengan kriteria 4) Ajarkan pasien
kapiler hasil: terkinik nafas
1) Saturasi oksigen dalam
dalam rentang 5) Kolaborasi
normal pemberian
2) Nadi dan respirasi oksigen
dalam rentang
normal
2 00146 Intoleransi NOC 1) Monitor tanda 1)
Aktivitas b.d - Activitiy toleranca vital
Ketidakseimba 2) Ajarkan pasien
ngan antara Setelah dilakukan dan keluarga
intervensi selama 3x24 teknik ambulasi
suplai dan
jam masalah dapat 3) Ajarkan keluarga
kebutuhahn teratasi dengan kriteria dalam pemenuhan
oksigen hasil: ADLs
1) Pasien mampu 4) Latih pasien
berpindan dengan dalam mobilisasi
atau tanpa bantuan 5) Berikan alat bantu
alat jika diperlukan
2) Tanda vital dalam 6) Berkolaborasi
batas normal dengan terapis
fisik

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Diagnosa
1 06-05-2021 1 1) Memonitor tanda vital 1) Td : : 115/76 mmhg
10:00 dan status respirasi SPO2 : 80%
2) Mengauskultasi suara RR : 23x/m
nafas
N : 108 x/m
3) Memonitor warna kulit
4) Mengajarkan pasien T : : 36,7 Oc
terkinik nafas dalam CRT > 2 Detik
5) Berkolaborasi pemberian 2) Suara nafas vesikuler.
oksigen 3) Warna kulit pucat dan
sedikit merah
4) Pasien dapat
melakukan teknik
nafas dalam
5) O2 NRM 15 Lpm

2 06-05-2021 2 1) Monitor tanda vital 1) Td : : 115/76 mmhg

10:15 2) Ajarkan pasien dan SPO2 : 80%
keluarga teknik RR : 23x/m
ambulasi N : 108 x/m
3) Ajarkan keluarga
dalam pemenuhan T : : 36,7 Oc
ADLs CRT > 2 Detik
4) Latih pasien dalam 2) Keluarga mampu
mobilisasi mempraktikan teknik
ambulasi
3) Keluargamampu
melakukan pemenukan
ADLs pada pasien
4) Pasien tidak mampu
melakukan mobilisasi,
skala otot
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)
No Jam No Respon Subjektif Respon Objektif (O) Analisi Perencanaan Paraf
Evaluasi DX (S) Masalah Selanjutnya
(A) (P)
1 06-05- 1 - Pasien - Pasien telihat Masalah Pertahankan
2021 mengatakan sesak teratasi intervensi 1,3,
11:00 sesak jika - Terrdapat nafas sebagian dan 5
oksigen dilepas cuping hidung
- SPO2 : 96%
- RR : 20x/m
- N : 85 x/m
- Warna kulit pucat
dan sedikit merah
- CRT < 2 Detik
2 06-05- 2 - Pasien - Dipsnea ketika Masalah Lanjutkan
2021 menggatakan beraktivitas sedang belum intervensi 1,4
11:15 lelah tidak bisa - Keadaan umum teratasi
melakukan lemah
aktivitas dan - N : 85 x/m
hanya bisa - RR : 20 x/m
memiringkan - TD  : 115/76
badannya di mmhg
tempat tidur - Spo2 : 96%
- Skala otot

- -
3 07-05- 1 - Pasien - Pasien telihat Masalah Pertahankan
2021 mengatakan sesak teratasi intervensi 1,3,
14:00 sesak jika - Terrdapat nafas sebagian dan 5
oksigen dilepas cuping hidung
- SPO2 : 95%
- RR : 21x/m
- N : 87 x/m
- Warna kulit pucat
dan sedikit merah
- CRT < 2 Detik
07-05- 2 - Pasien - Dipsnea ketika Masalah Lanjutkan
2021 menggatakan beraktivitas sedang belum intervensi 1,4
14:15 lelah tidak bisa - Keadaan umum teratasi
melakukan lemah
aktivitas dan - N : 87 x/m
hanya bisa - RR : 21 x/m
memiringkan - TD  : 120/80
badannya di mmhg
tempat tidur - Spo2 : 95%
- Skala otot

- -
4 08-05- 1 - Pasien - Pasien telihat Masalah Pertahankan
2021 mengatakan sesak teratasi intervensi 1,3,
14:00 sesak jika - Terrdapat nafas sebagian dan 5
oksigen dilepas cuping hidung
- SPO2 : 96%
- RR : 20x/m
- N : 84 x/m
- Warna kulit pucat
dan sedikit merah
- CRT < 2 Detik
08-05- 2 - Pasien - Dipsnea ketika Masalah Lanjutkan
2021 menggatakan beraktivitas sedang belum intervensi 1,4
14:15 lelah tidak bisa - Keadaan umum teratasi
melakukan lemah
aktivitas dan - N : 84 x/m
hanya bisa - RR : 20 x/m
memiringkan - TD  : 125/80
badannya di mmhg
tempat tidur - Spo2 : 96%
- Skala otot
 Banjarmasin, Mei 2021

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Yosra Sigit Pramono, Ns., M.Kep Susanti Solistiyo Dewi, S.Kep., Ns