PORTOFOLIO KASUS

No. ID dan Nama Peserta : Kirana Dyah Maharddhika

No. ID dan Nama Wahana : RSI Hasanah Mojokerto
Topik : Ikterik Neonatorum
Tanggal (kasus) : 22 Maret 2019
Nama Pasien: By.Ny. S No RM:00140xxx
Tanggal Presentasi: Pendamping:
dr.Elies Ernawati
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:

Tujuan: Mengetahui penegakan diagnosis dan terapi pada Ikterik Neonatorum

Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan Pustaka
Cara Diskusi Presentasidan diskusi E-mail Pos
membahas

Data pasien Nama: By. Ny. S No RM: 00140xxx

Nama Klinik:RSI Hasanah Telp: (-) Terdaftar sejak 15 Maret
Mojokerto 2019
Data utama untuk bahan diskusi

1
Kasus

Anamnesis
Keluhan Utama
Bayi tampak kuning
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan tampak kuning, ibu pasien merasa 2 hari ini pasien nampak agak
kuning, pasien tidak menyusu ASI melainkan Susu Formula karena ibu merasaa ASI tidak
keluar.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Asma (+), alergi (-)

Riwayat Penggunaan Obat

Tidak ada riwayat penggunaan obat sebelumnya

Riwayat Persalinan.
No Kehamilan dan Persalinan Tgl lahir
 Ibu 28 th P1A0, bayi Laki-laki, aterm, lahir SC, langsung 15/4/2019
menangis, biru-biru (-),berat lahir 2300 gram. Panjang badan lahir
46 cm

2
Riwayat Imunisasi :

BCG : belum dilakukan

Polio : belum dilakukan

Hepatitis : 1 kali, usia 0 bulan

Dipteri : belum dilakukan

Pertusis : belum dilakukan

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

Riwayat Makan dan Minum

Umur 0 – 7 hari : Anak mendapat ASI +Susu Formula

Kesan : kualitas kurang dan kuantitas cukup

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak :

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2300 gram, panjang badan lahir 46 cm, lingkar kepala waktu lahir tidak
diketahui.
Berat badan sekarang 2500 gram, panjang badan sekarang 47 cm,
Status Gizi
BB/U = antara 0 dan -2
PB/U = antara 0 dan +2
BB/TB = antara 0 dan -2
Kesan : Gizi baik, perawakan normal

3
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : rewel nampak kuning

Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital :
Nadi : 140x/menit, reguler, isi dan kuat angkat
Nafas : 30x/menit
Suhu : 36,5 C
Mata : conjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (+), pupil isokor (+), mata
cewong (-)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-)
Telinga : discharge (-/-), ottorhea(-),
Mulut : bibir sianosis (-), parrese (-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).
Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)
Thorax
Pulmo I : simetris, retraksi subkostal (-) , nampak kuning (+)
P : sulit dinilai
P : sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Cor I : ictus cordis tampak

P : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial Linea Midclavikularis
Sinistra
P : sulit dinilai
A : Suara jantung I-II tunggal, bising (-), gallop (-).

Abdomen I : distensi (-), simetris (-), nampak kuning (+)

A : bising usus (+) normal
P : timpani 13 titik
P : supel, nyeri tekan sulit dinilai

4
 Ekstremitas Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Ikterik +/+ -/-
Sensibilitas +/+ +/+
Motorik:
Gerak +/+ +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Lab. Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Darah rutin :
Hemoglobin 13,42 g/dl 11-16,5
Golongan Darah AB
Rhesus +
Bilirubin Total 12,22 mg/dL <5hr;<12,0;>5-Dws:<1
Bilirubin Direk 0,18 mg/dL 0,0-0,2

1. DIAGNOSIS KERJA
Ikterik Neonatorum

2. PENATALAKSANAAN
Terapi : - Phototherapy 2x24 jam

5
 Monitoring : Keadaan umum, tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang,
Edukasi :
a.Pengawasan keadaan umum, tanda vital, derajat kuning, dan kadar bilirubin
pasien
b.Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit, prosedur pengobatan serta
prognosis penderita
c. Edukasi mengenai perlunya konsumsi ASI yang adekuat dan tanda-tanda
bahaya bayi kuning

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

DISKUSI KASUS
IKTERIK NEONATORUM

Hiperbilirubinemia merupakan masalah umum yang sering dijumpai pada bayi baru
lahir. Keadaan ini disebabkan oleh gabungan peningkatan katabolisme heme dan
imaturitas fisiologis hepar dalam konjugasi dan ekskresi bilirubin. Maisels dkk
melaporkan bahwa 60% dari neonatus >35 minggu akan mengalami hiperbilirubinemia
dan 80% pada neonatus <35 minggu. Secara klinis, ikterik dapat dilihat pada kulit dan
sklera apabila terjadi peningkatan kadar bilirubin lebih dari 5mg/dl. Secara fisiologis,
kadar bilirubin akan meningkat setelah lahir, lalu menetap dan selanjutnya menurun
setelah usia 7 hari. Meskipun demikian, 3%-5% neonatus yang mengalami
hiperbilirubinemia merupakan proses patologis yang berisiko tinggi terhadap terjadinya
kernikterus.

6
 Jenis-jenis Hiperbilirubinemia

Beberapa jenis Bilirubinemia pada neonatus termasuk ikterik fisiologis, ikterik

patologis , ikterik karena menyusui atau ASI dan ikterik hemolitik ada tiga subtipe.
Karena ketidakcocokan faktor Rh, ketidakcocokan kelompok darah ABO dan ikterik
yang berhubungan dengan defisiensi Glukosa-6-fosfat dehydro-genase (G6PD).

Ikterik fisiologis

Ikterik fisiologis merupakan jenis hiperbilirubinemia pada neonatus yang paling

banyak dijumpai yang tidak memiliki komplikasi yang serius. Abnormalitas
perkembangan saraf termasuk sebagai athetosis, kehilangan pendengaran, dan dalam
kasus yang jarang terjadi defisit intelektual, mungkin terkait dengan tingkat toksik
bilirubin yang tinggi. Ikterik yang disebabkan oleh ketidakmatangan fisiologis yang
biasanya muncul antara usia 24-72 jam dan antara hari ke-4 dan ke-5 dapat dianggap
sebagai puncaknya dalam hal neonatus dan hari ke-7 pada prematur, penyakit ini
menghilang pada usia 10-14 hari. Bilirubin tak terkonjugasi (indirek) adalah bentuk
predominan dan biasanya kadar serumnya kurang dari 15 mg / dl. Berdasarkan
rekomendasi terbaru dari AAP, kadar bilirubin hingga 17-18 mg / dl dapat diterima
sebagai normal dalam hal bayi baru lahir yang sehat.

Ikterik patologis

Ikterik patologis adalah kondisi dimana kadar bilirubin dengan deviasi dari kisaran
nilai normal dan memerlukan intervensi. Tampakan ikterik dalam waktu 24 jam karena
peningkatan serum bilirubin melebihi 5 mg / dl / hari, tingkat puncak lebih tinggi dari
kisaran normal yang diharapkan, adanya penyakit kuning klinis lebih dari 2 minggu dan
bilirubin terkonjugasi/direk (urin gelap menodai pakaian) akan dikategorikan dalam
jenis ikterik ini.

7
 Breastfeeding dan Breast Milk Jaundice
Menyusui dan ASI
Bayi yang menyusu ASI eksklusif memiliki pola fisiologis yang berbeda untuk
ikterik dibandingkan dengan bayi yang diberi makan secara artifisial (susu formula).
Ikterik pada bayi yang disusui (bresastfed babies) biasanya muncul antara usia 24-72
jam, memuncak pada 5-15 hari kehidupan dan menghilang pada minggu ketiga
kehidupan. Tingkat bilirubin yang lebih tinggi telah dilaporkan pada bayi ini. Dalam
kasus bayi baru lahir yang disusui, ikterus ringan dapat memakan waktu 10-14 hari
setelah kelahiran atau dapat terjadi kembali selama periode menyusui. Jumlah bilirubin
yang sangat besar jarang terakumulasi dalam darah dan menyebabkan lesi serebral,
suatu situasi yang dikenal sebagai penyakit kernikterus . Kondisi ini dapat diikuti oleh
gangguan pendengaran, keterbelakangan mental, dan gangguan perilaku. Ikterus klinis
ringan telah diamati pada sepertiga dari semua bayi yang disusui pada minggu ketiga
kehidupan, yang dapat bertahan selama 2 hingga 3 bulan setelah lahir pada beberapa
bayi. Berkurangnya frekuensi menyusui berhubungan dengan derajat keparahan ikterus
fisiologis. Salah satu prosedur yang signifikan untuk mengelola jaundice dalam istilah
bayi sehat adalah dorongan ibu untuk menyusui bayinya setidaknya 10-12 kali per hari.
Hiperbilirubinemia juga berhubungan dengan ASI ibu (breastmilk jaundice) pada
neonatus. Sekitar 2% -4% dari bayi yang disusui secara eksklusif mengalami ikterik
lebih dari 10 mg /yang seharusnya pada minggu ketiga kehidupan. Bayi-bayi ini pada
minggu ketiga kehidupan dengan kadar serum biliru-bin yang lebih tinggi dari 10mg /
dl harus dipertimbangkan untuk ikterik yang berkepanjangan. Diagnosis ikterus ASI
(breastmillk jaundice) harus diselidiki jika serum bilirubin sebagian besar tidak
terkonjugasi (indirek), penyebab lain dari ikterus berkepanjangan telah dieliminasi dan
bayi dalam kondisi baik, kuat dan makan dengan baik dan menambah berat badan
secara memadai. Ibu harus disarankan untuk terus menyusui pada interval yang lebih
sering dan kadar bilirubin biasanya berkurang secara bertahap. Diskontinuitas menyusui
tidak dianjurkan kecuali kadarnya melebihi 20 mg / dl.

8
 Ikterik hemolitik
Penyebab paling umum dari penyakit kuning hemolitik termasuk (a) penyakit
hemolitik Rh, (b) Ketidaksesuaian ABO dan (c) Defisiensi Glukosa-6-fosfat dehidro-
genase (G-6-PD) dan inkompatibilitas kelompok darah minor
(A) Penyakit Rh Faktor Rh
Penyakit hemolitik Rhesus pada bayi baru lahir (RHDN) hasil dari alloim-imunisasi
sel darah merah ibu. Antibodi ibu diproduksi terhadap sel-sel darah merah janin, ketika
sel-sel darah merah janin positif untuk antigen tertentu, biasanya pada saat bayi
memiliki Rh positif yang dilahirkan oleh ibu Rh-negatif (dan ayah Rh-positif) ),
kemudian antibodi imunoglobulin ibu (IgG) dapat melintasi plasenta ke dalam sirkulasi
janin dan menyebabkan berbagai gejala pada janin, mulai dari anemia hemolitik ringan
hingga berat dan hidrops janin.
(B) Inkompatibilitas ABO
Insiden ketidakcocokan golongan darah ABO dari ibu dan janin, ketika ibu
memiliki golongan darah O dan bayi baru lahir memiliki golongan darah A atau B,
adalah 15-20% dari semua kehamilan. Bayi dengan ibu golongan darah-O harus
diperiksa dengan seksama dan dikeluarkan setelah 72 jam. Skrining darah tali pusat
rutin tidak dianjurkan untuk bayi baru lahir dengan ibu kelompok O. Ikterik karena
ketidakmampuan ABO biasanya muncul 24 jam setelah kelahiran. Pada ikterus
signifikan atau ikterus yang muncul dalam 24 jam, investigasi untuk ikterus patologis
harus dilakukan. Terapi foto intensif disarankan pada SB 12-17 mg / dl tergantung pada
usia pascakelahiran bayi. Pertukaran transfusi darah diindikasikan dengan melihat TSB.
Berat saat lahir sebagai kriteria untuk fototerapi dan ET dapat digunakan untuk bayi
baru lahir prematur.
(c) Ikterik yang terkait dengan Defisiensi G6PD
Defisiensi, spherocytosis herediter, dan inkompatibilitas kelompok minor harus
dikelola sama dengan inkompatibilitas ABO. G6PD merupakan enzymopathy yang
umum, adalah defisiensi enzyme pada sel darah merah. Ini adalah penyakit paling vital
dari jalur heksosa monofosfat.

9
 Investigasi untuk defisiensi G6PD harus dipertimbangkan pada bayi dengan ikterik
yang berat dalam keluarga dengan riwayat ikterik yang signifikan atau berasal dari
geografis yang terkait dengan defisiensi G-6-PD. Berkurangnya konjugasi bilirubin
dihasilkan oleh variasi gen UGT1A1 dan OATP2 yang memainkan peran penting dalam
perkembangan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir yang kekurangan G6PD.

Pemeriksaan metode visual

Semua bayi baru lahir harus secara rutin dilakukan pemeriksaan visual untuk
timbulnya gejala ikterik. Evaluasi ikterik dikerjakan setiap hari sejak lahir dan dengan
cara menekan bagian dahi, midsternum, atau di lutut/pergelangan kaki untuk
memperlihatkan warna kulit dan jaringan subkutan. Ikterik akan terlihat pada awalnya
di bagian muka dan akan menyebar secara kaudal ke badan dan ekstremitas. Hasil
pemeriksaan dapat dikuantifikasi menjadi grade 1 hingga 5 dengan metode Kramer.
Pemeriksaan ini perlu dilakukan dalam ruangan yang terang atau di siang hari dengan
membuka jendela. Apabila ditemukan bayi kuning secara visual, dianjurkan untuk
melakukan konfirmasi kadar bilirubin, baik secara invasif, non invasif, maupun kurang
invasif.

10
 Pemeriksaan serum total bilirubin invasif
Pemeriksaan baku emas untuk serum bilirubin adalah pemeriksaan metode invasif
yang memerlukan fasilitas laboratorium khusus. High Performance Liquid
Chromatography (HPLC) adalah baku emas, tetapi karena teknisnya sangat kompleks
maka hanya digunakan untuk tujuan penelitian. Metode reaksi Diazo atau
spektrofotometri direk adalah baku emas untuk penggunaan klinis. Setelah diketahui
ikterik secara visual, pemeriksaan serum bilirubin perlu dilakukan. Besaran nilai
bilirubin yang didapat lalu diplot terhadap kurva American Academy of Pediatrics
(AAP). Metode pemeriksaan ini mempunyai beberapa kendala, yaitu membutuhkan
sampel darah 1 ml, dibutuhkan tenaga laboratorium khusus sehingga waktu tunggu hasil
keluar berkisar 4 jam atau lebih.

Pemeriksaan bilirubin non-invasif

Metode pemeriksaan bilirubin non invasif yang dikenal saat ini adalah alat
bilirubinometer transkutan (TcB). Alat ini bekerja dengan prinsip spektrofotometer dan
mengukur cahaya yang dipantulkan dari warma kulit dan diambil dari bagian bawah
sternum.18-19 Bilirubinometer transkutan merupakan metode yang akurat dan tidak
invasif sehingga dapat menjadi alternatif pemeriksaan bilirubin neonatus. Kelemahan
dari TcB yaitu tidak dapat digunakan ketika pasien dalam fototerapi atau terpapar sinar
matahari. Beberapa penelitian melaporkan hasil pemeriksaan bilirubin yang tidak akurat
dan konsisten apabila bilirubin total lebih besar dari 15mg/dl.

11
 Metode pemeriksaan kurang invasif, Bilistick
Bilistick merupakan sistem pemeriksaan yang sederhana, cepat, tidak
membutuhkan reagen, dan dapat mengukur kadar serum bilirubin total hingga 30mg/dl
dan hematokrit 25% - 65%.25-26 Apabila dibandingkan dengan TcB jenis JM-103,
Bilistick mempunyai tingkat keakuratan sebanding, ukuran alatnya kecil, tetapi tidak
terpengaruh terapi sinar. Sampel darah yang dibutuhkan relatif sedikit (25uL) dan dapat
menggunakan darah kapiler dari tumit pasien.

Investigasi untuk ikterus abnormal

Semua bayi baru lahir harus dipantau perkembangan jaundice, yang
harus dikukuhkan dengan pengukuran bilirubin :
■ bayi jika penyakit kuning muncul pada hari 1
■ bayi prematur (<35 minggu) jika penyakit kuning muncul pada hari ke-2
■ bayi jika telapak tangan dan sol berwarna kuning pada usia berapa pun.

Investigasi tergantung pada kemungkinan diagnosis dan tes apa yang tersedia
tetapi mungkin termasuk:
• Hb atau volume sel yang dikemas
• Hitung darah lengkap untuk mengidentifikasi tanda-tanda infeksi bakteri serius (tinggi
atau rendah) jumlah neutrofil dengan bentuk pita> 20%) dan tanda hemolisis
• tes golongan darah bayi dan ibu dan Coombs
• serologi sifilis, seperti tes laboratorium penelitian penyakit kelamin
• skrining glukosa 6-fosfat dehidrogenase, tes fungsi tiroid,
USG hati

12
 Fototerapi (tabel 1) jika
 penyakit kuning pada hari 1
 ikterus dalam yang melibatkan telapak tangan dan telapak kaki
 prematuritas dan penyakit kuning
 penyakit kuning karena hemolisis

Fototerapi adalah terapi utama untuk hiperbilirubinemia. Panjang gelombang paling

efektif yang digunakan untuk fototerapi adalah antara (460–490) nm dari spektrum biru.
Untuk memaksimalkan iradiasi dan efektivitas terapi, jarak sumber cahaya dan bayi
harus dalam jarak 10-15 cm. Saat ini dikembangkan terapi sinar intensif menggunakan
LED dengan panjang gelombang >30 uW/cm2/nm (430- 490) nm. Terapi sinar intensif
mempercepat proses penurunan bilirubin sehingga terjadi pengurangan lama penyinaran
maupun tindakan transfusi tukar yang sangat bermakna. Waktu terapi sinar dapat
berkurang hingga 12 jam, durasi perawatan di rumah sakit dan durasi anak terpisah
dengan ibu menjadi jauh berkurang.

Tabel 1

13
 Daftar pustaka
Rohsiswatmo, R., & Amandito, R. (2018). Hiperbilirubinemia pada neonatus> 35
minggu di Indonesia; pemeriksaan dan tatalaksana terkini. Sari Pediatri, 20(2), 115-22.
Ullah, S., Rahman, K., & Hedayati, M. (2016). Hyperbilirubinemia in neonates:
types, causes, clinical examinations, preventive measures and treatments: a narrative
review article. Iranian journal of public health, 45(5), 558.
World Health Organization. (2013). Pocket book of hospital care for children:
guidelines for the management of common childhood illnesses. World Health
Organization.

14
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1. Subyektif
Pasien datang dengan tampak kuning, ibu pasien merasa 2 hari ini pasien nampak agak
kuning, pasien tidak menyusu ASI melainkan Susu Formula karena ibu merasaa ASI
tidak keluar.

2. Obyektif
Pemeriksaan fisik dan laboratorium yang mendukung didapatkan pada pasien ini:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : rewel nampak kuning
Mata : conjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (+), pupil isokor (+),
mata cewong (-)
Pulmo I : simetris, retraksi subkostal (-) , nampak kuning (+)
Abdomen I : distensi (-), simetris (-), nampak kuning (+)
Ikterik +/+ -/-

Laboratorium
Bilirubin Total 12,22 mg/dL

3. Assesment
Ikterus Neonatorum
4. Plan
- Phototherapy 2x24 jam
5. Monitoring
Keadaan umum, tanda vital dan hasil pemeriksaan penunjang

6. Edukasi :
a.Pengawasan keadaan umum, tanda vital, derajat kuning, dan kadar bilirubin pasien
b.Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit, prosedur pengobatan serta prognosis
penderita
c. Edukasi mengenai perlunya konsumsi ASI yang adekuat dan tanda-tanda bahaya
bayi kuning

15
16