FORM INDIVIDU PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS GIGITAN HPR

PUSKESMA: SIDOMULYO
BULAN : Juni
TAHUN : 2020

IDENTIFIKASI PENYAKIT PENGOBATAN (tanggal)

IDENTITAS STATUS HEWAN SPESIMEN HEWAN
RIWAYAT SAKIT JENIS HPR YANG DIPERIKSA

LYSSA
(Tgl
NO Jenis Lokasi Tgl & CUCI VAR I VAR II VAR III VAR IV SAR Mening
PEKERJ UMUR Kelami Kejadian GEJALA LAIN- LUKA
NAMA ALAMAT AAN (TH) Gigitan TGL Gigitan YANG LOKASI GIGITAN ANJING KUCING KERA LAIN VAKSIN TIDAK POSITIF NEGATIF gal)
n
(Kecamatan) TIMBUL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Idris Sidomulyo swasta 33 laki Sidomulyo 6/1/2020 punggung tangan kiri v v v
2 Wiliam S Bandar D Pelajar 18 Laki Bandar D 6/6/2020 telapak tangan kiri v v v
3 Tio W Sidomulyo Pelajar 10 Laki Sidomulyo 29/6/2020 telapak tangan kanan v v v

Sidomulyo, Juni 2020

Ka UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO Pengelola Program GHPR

dr. Rocky J.D Sihombing Novi Anita Sari

NIP. 19820723201001 1 014 NIP. 19800907 200902 2 003
 FORM INDIVIDU PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS GIGITAN HPR

PUSKESMAS : SIDOMULYO
BULAN : Juli
TAHUN : 2020

IDENTIFIKASI PENYAKIT SPESIMEN PENGOBATAN (tanggal)

STATUS
IDENTITAS HEWAN YANG
RIWAYAT SAKIT JENIS HPR HEWAN
DIPERIKSA
Tgl & LYSSA
Lokasi GEJAL (Tgl
NO CUCI
PEKERJ UMUR Kejadian A KUCIN LAIN- VAKSI POSITI NEGAT LUKA VAR I VAR II VAR III VAR IV SAR Meningg
NAMA ALAMAT Jenis Kelamin TGL Gigitan LOKASI GIGITAN ANJING KERA TIDAK al)
AAN (TH) Gigitan YANG G LAIN N F IF
(Kecamatan) TIMBU
L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Sukiyem Sidowaluyo IRT 80 Perempuan Sidomulyo 5/7/2020 Tangan kanan v v v
2 Sariman Sidowaluyo Tani 54 Laki Sidomulyo 11/7/2020 Kaki kanan v v v VAR I VAR II VAR III VAR IV
3 Putra Wijaya Sidowaluyo Pelajar 7 Laki Sidomulyo 19/7/20 Bokong v v v VAR I VAR II VAR III VAR IV
4 Wayan Aditya Sidowaluyo Pelajar 10 Laki Sidomulyo 30/7/20 Paha Kanan v v v VAR I VAR II VAR III VAR IV

Sidomulyo, Juli 2020

Ka UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIDOMULYO Pengelola Program GHPR

dr. Rocky J.D Sihombing Novi Anita Sari

NIP. 19820723201001 1 014 NIP. 19800907 200902 2 003