INSTRUMEN IDENTIFIKASI SISWA

SD LABSCHOOL UNESA LIDAH WETAN

A. IDENTITAS ANAK :

 Nama : ……………………………………........

 Tempat dan tanggal lahir / umur : ………………………………………...

 Jenis Kelamin :………………………………………….
 Agama : ………………………………………....
 Status anak : …………………………………………
 Anak Ke dari jumlah saudara : …………………………………………
 Nama sekolah/Asal Sekolah : …………………………........................
 Kelas : …………………………........................
 Alamat : ……………………………....................

B. IDENTITAS ORANG TUA

a. Ayah
1. Nama Lengkap :
……………………………………………………………………
2. Tempat / Tanggal lahir :
……………………………………………………………………
3. Pekerjaan :
…………………………………………………………………….
4. Alamat :
……………………………………………………………………
b. Ibu
1. Nama Lengkap :
……………………………………………………………………..
2. Tempat / Tanggal lahir :
……………………………………………………………………..
3. Pekerjaan :
……………………………………………………………………….
4. Alamat :
………………………………………………………………………

C. RIWAYAT HIDUP
1 . Pre Natal
1. Sebelum menikah ibu melakukan imunisasi : ya / tidak
2. Umur ibu pada waktu mengandung : ……………….
3. Gangguan pada masa kehamilan : ya /tidak
4. Penyakit pada masa kehamilan : ……………………….
5. Obat yang di konsumsisi pada saat kehamilan ; ya / tidak
6. Perkembangan masa kehamilan : ……………………….
7. Usia kehamilan pada saat anak lahir : ……………………………

2. NATAL /PADA SAAT KELAHIRAN

1. Proses kelahiran : ……………………………….
2. Tempat melahirkan : ……………………………..
3. Penolong pada saat kelahiran …………………
4. Gangguan pada saat bayi lahir : ……………………
5. Berat badan saat bayi lahir ; …………………
6. Panjang badan bayi saat lahir : …………………………….
7. Rentang waktu saat melahirkan : ……………………………….
8. Tanda kelahiran pada saat bayi lahir : ………………………………..

3. POST NATAL / SETELAH KELAHIRAN

1. Mengkonsumsi ASI / susu instan ; ………………………………..
2. Menyusu ibu hingga umur : …………………………………….
3. Minum susu instan hingga umur : …………………………………
4. Imunisasi anak ; lengkap / tidak lengkap
5. Pemeriksaan penimbangan bayi : rutin / tidak rutin
6. Penyakit yang pernah diderita pada saat balita : ……………………………..
7. Kualitas makanan yang dikonsumsi :
………………………………………………
8. Kuantitas makanan yang dikonsumsi :
………………………………………………….
9. Kesulitan makanan : …………………………………………………
10. Traumatik yang pernah dialami : …………………………………………..

D. PERKEMBANGAN FISIK ANAK

1. Saat bayi lahir : menangis / tidak
2. Tengkurap pada usia : …………………….bulan
3. Merangkak pada usia : ………………….. bulan
4. Duduk pada usia : …………………………. Bulan
5. Berdiri pada usia : …………………………… bulan
6. Berjalan pada usia : ………………………….
 7. Gangguan motorik yang dialami : ……………………………
8. Kelainan fisik : ………………………………………………..

E. KOMUNIKASI / BAHASA
1. Kontak mata : ada / tidak ada
2. Masa meraban pada usia : …………………………………………… bulan
3. Membeo pada usia : …………………………………………. Bulan
4. Mulai dapat berbicara : …………………………………………. .bulan
5. Saat digendong : menolak /tidak

F. SOSIAL
1. Kedekatan anak dengan orang tua : ……………………………………..
2. Hubungan dengan saudara : ………………………………………………..
3. Hubungan dengan teman sebaya : ……………………………………….
4. Hobi / kegemaran ; ………………………………………………………
5. Minat khusus : …………………………………………………………
6. Phobia terhadap sesuatu : ………………………………………………….

G. AKADEMIK
1. Membaca .......................................................................................................
2. Menulis..........................................................................................................
3. Berhitung .......................................................................................................
4. Menalar............................................................................................................

H. KEMAMPUAN ANAK
1. Kelebihan.........................................................................................................

2. Hambatan .......................................................................................................

Informasi Tambahan :
1. kesukaan anak
2. tidak di sukai Anak

Surabaya,………………………
Pemeriksa
………………………………….