SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Status/Kedudukan :

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami :

Nama :

NIM :

Tempat tanggal lahir :

Untuk mengikuti Praktek Kuliah Lapangan (PKL) yang diselenggarakan oleh Jurusan
Pendidikan Sejarah Fakultas Ilmu Sosial Universitas Negeri Gorontalo. Kegiatan
Tersebut dilaksanakan selama lima hari sejak tanggal 24-28 Maret 2021 di Provinsi
Sulawesi Utara (Kota Manado dan Sekitarnya).

Demikian surat izin ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada tekanan ataupun
paksaan dari pihak manapun.

………………………………..
Orang Tua/Wali

Materai
6000

…………………………