Form Penyelidikan Epidemiologi KLB Diare
Form Penyelidikan Epidemiologi KLB Diare
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama yang muncul : ..............................................................……………
2. Kapan atau jam berapa mulai timbul ? .....................................................................
3. Setelah timbul gejala pertama kalinya, apa yang dilakukan ? sebutkan,
a. ……………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………...
c. ……………………………………………………………………………………
4. Gejala selain diare timbul :
Kapan gejala pertama kali Keadaan sekarang
No Gejala lain yang timbul
timbul baik / tetap / berkurang
5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di diagnosa oleh tenaga
medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan ...........................................................................................................