SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GENAP TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 7571031605990001
Nama : Hendra Radjulani
NIM : C01417064
Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo,16 Mei 1999
Angkatan/Semester : 2017/8
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1/Keperawatan/Ilmu Kesehatan
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Gorontalo
Angkatan : 2017
Semester : 8 (Delapan)
Nama Orang Tua/Wali : Usni Nasaru
Pekerjaan Orang Tua/Wali : IRT

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini
saya tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Gorontalo, 20 Januari 2021

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Ns. Harismayanti, S.Kep.,M.Kep Hendra Radjulani