SURAT

KETERANGAN SWAB TEST ANTIGEN SARS COVID -19

dr. Irwan Heriyanto, MARS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa :

Nama : Andri Kusuma

Tempat/Tgl Lahir : Bekasi, 01 November 1981

Alamat : JL. Jambon RT 001/RW 001 Kel. Padurenan, Kec. Mustika Jaya

Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan dengan Swab Test Antigen pada tanggal 14 Desember 2020 di
fasilitas Drive Thru COVID-19 Pulo Gadung, kami nyatakan:

Swab Test Antigen SARS Covid-19 : Negatif

Catatan:

* Belum dapat menyingkirkan kemungkinan adanya virus SARS CoV2, ada kemungkinan jumlah antigen
virus di bawah kemampuan deteksi alat.
* Konsultasikan hasil dengan dokter

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 14 Desember 2020

Jl.Tebet Barat 1 No.21 RT/RW : 007/002, Tebet Barat, Tebet, Kota Jakarta Selatan