A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : An. A
No Mr : 01.10.50.07
Umur : 3 bulan
Tanggal lahir : 17 Februari 2021
Jenis kelamin : perempuan
Anak ke : 3 dari 3 bersaudara
Nama Ibu : NY. R
Pekerjaan : Guru SD
Pendidikan : S1
Alamat : Jorong Sungai Landai, Cingkariang Banuhampu, Kab. Agam
Diagnosa medis : Bronkopneumonia
2. Keluhan utama
Paien masuk ke RSUP Dr.M.Djamil Padang rujukan dari RS Yarsi Bukittinggi pukul
13,45 WIB dengan keluhan mengalami demam, batuk berdahak, dan sesak nafas
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
3. Riwayat kehamilan
a) Prenatal
- Riwayat gestasi : G3P3A0H3
- HPHT : -
- Pemeriksaan kehamilan : bidan dan dokter
- Frekuensi : teratur
- Masalah waktu hamil : tidak ada masalah
- Sikap ibu terhadap kehamilan : ibu menerima kehamilan dengan senang
karena sangat menantikan kelahiran anak ketiganya
- Emosi ibu pada saat hamil : normal
- Obat-obat yang digunakan : vitamin, tablet Fe, asam folat
- Perokok : tidak ada
- Alcohol : ibu tidak ada mengkonsumsi alcohol
b) Intranatal
- Tanggal persalinan : 17 Februari 2021
- BBL/PBL :
- Usia gestasi saat hamil : 38 minggu
- Tempat persalinan : Rs Yarsi Bukittinggi
- Penolong persalinan : SC
- Penyakit persalinan : tidak ada
c) Postnatal
Ibu mengatakan bayi segera menangis pada saat lahir, menangis dengan kuat dan
dalam keadaan sehat, bayi juga diberikan suntikan imunisasi hepatitis B dan bayi
disusukan segera.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : tampak lemah dan lesu
2. BB/TB : 5.6 kg/ 56 cm
3. Tekanan darah : 107/60 mmHg
4. Nadi : 187 x/menit
5. Suhu : 36oC
6. RR : 60 x/menit
7. Kepala
Lingkar kepala : 40 cm
Rambut :
- Kebersihan : bersih
- Warna : hitam
- Tekstur : halus
- Distribusi rambut : tipis dan pendek
- Kuat/mudak tercabut : kuat, tidak mudah dicabut dan tidak dirontok
8. Mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
9. Telinga : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih, pendengaran baik
10. Hidung : simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih, tidak ada pernafasan cuping
hidung
11. Mulut : mukosa bibir kering
12. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid atau getah bening
13. Thoraks :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak adanya tarikan dinding dada
Palpasi : fremitus kiri > kanan
Perkusi : sonor
Auskulutasi : ronki positif
14. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak ada suara tambahan, murmur (-)
15. Abdomen
Inspeksi : tidak ada asites atau distensi
Asukultasi : bising usus normal 25 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
16. Genitalia : An. A terpasang kateter, terdapat ruam popok pada bokong dan vagina
17. Ekstremitas :
Atas : akral teraba hangat, CRT 2 detik, turgor kulit kembali cepat, terpasang IUFD
NaCl 0.9% pada tangan kiri.
Bawah : CRT < 2 detik, turgor kulit kembali cepat, akral teraba hangat, pergerakan
baik
C. Kebutuhan sehari-sehari
D. Pemeriksaan penunjang
E. Terapi obat :
Ceftriaxone 2x300 mg (IV)
Dexametason 3x1 mg (IV)
Paracetamol 60 mg kapan perlu (PO)
NaCl 0,9 % (IV)
F. Analisa data
G. Diagnosa keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan secret yang tertahan
2) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan
3) Gangguan tumbuh kembang anak berhubungan dengan efek ketidak mampuan fisik
H. Intervensi keperawatan
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas kulit :
keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan Integritas kulit - identifikasi penyebab gangguan
dapat membaik dengan integritas kulit
kriteria hasil: Terapeutik :
- Elastisitas meningkat - ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
- Hidrasi meningkat baring
- Perfusi jaringan - bersihkan perineal dengan air
meningkat hangat
- kerusakan jaringan - gunakan produk berbahan ringan
menurun dan hipoalergik pada kulit sensitif
- kerusakan lapisan kulit - l;akukan pemijatan pada area
menurun penonjolan tulang
- nyeri menurun Edukasi :
- kemerahan menurun - anjurkan menggunakan pelembab
- suhu kulit membaik - anjurkan minum air yang cukup
- sensasi membaik
Gangguan tumbuh Setelah dilakukan tindakan Perawatan perkembangan :
kembang anak keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan status - identifikasi pencapaian tugas
perkembangan dapat perkembangan anak
membaik dengan kriteria - identifikasi isayrat perilaku dan
hasil: fisiologis yang ditunjukkan bayi
- keterampilan / perilaku Terapeutik :
sesuai usia meningkat - berikan sentuhan yang bersifat
- kemampuan melakukan gentle dan tidak ragu ragu
perawatan diri meningkat - minimalkan nyeri
- respon sosial meningkat - minimalkan kebisingan ruangan
- kontak mata meningkat - pertahankan kenyaman anak
- kemerahan menurun - pertahankan lingkungan yang
- regresi menurun mendukung perkembangan
- pola tidur membaik optimal
Edukasi :
- jelaskan kepada orang tua tentang
perkembangan anak
- anjurkan orang tua menyentuh dan
menggedong bayinya
- anjurkan orang tua berinteraksi
dengan anaknya
Disusun Oleh:
Kelompok E
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2021