Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Pemeriksa : Ziqni Ilma Al Wasi


Tgl pemeriksa : 17 Mei 2021

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : An. A
No Mr : 01.10.50.07
Umur : 3 bulan
Tanggal lahir : 17 Februari 2021
Jenis kelamin : perempuan
Anak ke : 3 dari 3 bersaudara
Nama Ibu : NY. R
Pekerjaan : Guru SD
Pendidikan : S1
Alamat : Jorong Sungai Landai, Cingkariang Banuhampu, Kab. Agam
Diagnosa medis : Bronkopneumonia

2. Keluhan utama
Paien masuk ke RSUP Dr.M.Djamil Padang rujukan dari RS Yarsi Bukittinggi pukul
13,45 WIB dengan keluhan mengalami demam, batuk berdahak, dan sesak nafas
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
3. Riwayat kehamilan
a) Prenatal
- Riwayat gestasi : G3P3A0H3
- HPHT : -
- Pemeriksaan kehamilan : bidan dan dokter
- Frekuensi : teratur
- Masalah waktu hamil : tidak ada masalah
- Sikap ibu terhadap kehamilan : ibu menerima kehamilan dengan senang
karena sangat menantikan kelahiran anak ketiganya
- Emosi ibu pada saat hamil : normal
- Obat-obat yang digunakan : vitamin, tablet Fe, asam folat
- Perokok : tidak ada
- Alcohol : ibu tidak ada mengkonsumsi alcohol
b) Intranatal
- Tanggal persalinan : 17 Februari 2021
- BBL/PBL :
- Usia gestasi saat hamil : 38 minggu
- Tempat persalinan : Rs Yarsi Bukittinggi
- Penolong persalinan : SC
- Penyakit persalinan : tidak ada
c) Postnatal
Ibu mengatakan bayi segera menangis pada saat lahir, menangis dengan kuat dan
dalam keadaan sehat, bayi juga diberikan suntikan imunisasi hepatitis B dan bayi
disusukan segera.

4. Riwayat kesehatan sekarang


Pasien masuk ke RSUP Dr.M.Djamil Padang rujukan dari RS Yarsi Bukittinggi pada
tanggal 7 mei 2021 pukul 13,45 WIB dengan keluhan mengalami demam, batuk mei
2021 ibu mengatkan anaknya dirawat yellow zone dan pada tanggal 10 mei 2021 ibu
mengatakan anaknya di pindahkan ke picu. dan pada tanggal 16 mei 2021 ibu
mentakan anaknya kembali di pindahkan ke Hcu anak dan anak langsung
dipasangkan monitor. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Mei 2021
pukul 12.15 WIB ibu mengatakan anaknya mengalami batuk berdahak, nafas
anaknya sesak, anaknya sering rewel dan menangis, anak tampak lemah, mukosa
bibir tampak kotor, anak tampak sesak nafas dengan RR 60 x/menit, pasien
terpasang oksigen sebanyak 4 l/menit, ibu juga mengatakan terdapat ruam pada pada
bokong dan vagina anaknya, yang berwarna merah, tampak luka masi lembab, dan
berwaena merah. ibu mengatakan setiap terkena air dan urin anak akan menangis
dengan kuat, N : 187 x/menit. ibu mengatakan anaknya belum bisa untuk berbalik
dan anak belum bisa bangkit dengan mengangkat kepala. pada pemeriksaan labor
didapatkan Hb 10,2 g/dl, trombositnya rendah 82 10^3/mm^, leukositnya 19,46
5. Riwayat kesehatan dahulu
a) Penyakit yang diderita sebelumnya : ibu mengatakan An. A tdak pernah
mengalami penyakit kronis sejak lahir
b) Pernah dirawat dirumah sakit : tidak ada
c) Obat-obatan yang pernah digunakan : paracetamol syrup
d) Alergi : tidak ada
e) Riwayat imunisasi :
- BCG : ada
- DPT : tidak ada
- Polio : tidak ada
- DPTHB : tidak ada
- Campak : belum

6. Riwayat kesehatan keluarga


Ibu mengatakan kakak dari An. A mengalami batuk dan flu sejak 10 hari yang lalu,
ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
bronkpneumonia atau penyakit keturunan lainnya seperti hipertensi, asma atau
diabetes mellitus

7. Riwayat tumbuh kembang


a) Motoric kasar :
Anak mampu melakukan gerakan seimbang
Anak mampu mengangkat kepala
Kepala anak dapat terangkat 450
Anak mampu duduk kepala tegak
Anak mampu menumpu beban pada kaki
Dada anak mampu terangkat menumpu 1 lengan
Anak tidak mampu membalik
Anak tidak mampu bangkit kepala tegak
b) Motoric halus :
Anak tidak mampu mengikuti ke garis tengah
Anak tudak dapat mengikuti lewat garis tengah
Anak mampu memegang icik-icik
Tangan dapat bersentuhan
c) Bahasa :
Anak mampu breaksi terhadap bel
Anak dapat bersuara
Anak dapat mengucapkan ooo/aah
Anak dapat berteriak
Anak dapa tertawa
Anak mampu menoleh ke bunyi icik-icik
d) Personal social :
Anak mampu menatap muka
Anak mampu membalas senyum pemeriksa
Anak mampu tersenyum spontan
Anak dapat mengamati tangannya

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : tampak lemah dan lesu
2. BB/TB : 5.6 kg/ 56 cm
3. Tekanan darah : 107/60 mmHg
4. Nadi : 187 x/menit
5. Suhu : 36oC
6. RR : 60 x/menit
7. Kepala
Lingkar kepala : 40 cm
Rambut :
- Kebersihan : bersih
- Warna : hitam
- Tekstur : halus
- Distribusi rambut : tipis dan pendek
- Kuat/mudak tercabut : kuat, tidak mudah dicabut dan tidak dirontok
8. Mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
9. Telinga : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih, pendengaran baik
10. Hidung : simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih, tidak ada pernafasan cuping
hidung
11. Mulut : mukosa bibir kering
12. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid atau getah bening
13. Thoraks :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak adanya tarikan dinding dada
Palpasi : fremitus kiri > kanan
Perkusi : sonor
Auskulutasi : ronki positif
14. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak ada suara tambahan, murmur (-)
15. Abdomen
Inspeksi : tidak ada asites atau distensi
Asukultasi : bising usus normal 25 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
16. Genitalia : An. A terpasang kateter, terdapat ruam popok pada bokong dan vagina
17. Ekstremitas :
Atas : akral teraba hangat, CRT 2 detik, turgor kulit kembali cepat, terpasang IUFD
NaCl 0.9% pada tangan kiri.
Bawah : CRT < 2 detik, turgor kulit kembali cepat, akral teraba hangat, pergerakan
baik
C. Kebutuhan sehari-sehari

No Jenis kebutuhan Sebelum sakit Saat sakit


1 Minum ASI An. A minum susu bantu SGM
melalui NGT sekali 3 jam
sebanyak 65 cc
2 Tidur 11-13 jam/hari 10-12 jam/hari An. A sering
terbangun dan rewel
3 Mandi Dimandikan oleh orangtua 2 x Hanya dilap saja 1xsehari
sehari
4 Eliminasi An. A BAK 6-8 kali sehari An. A BAK 1000 cc dan terpasang
mengunakan pampers dengan kateter, BAB 1x sehari dengan
warna kuning dan konsistensi warna kuning dan konsistensi
cair, dan BAB 1xsehari lunak
dengan warna kuning,
konsistensi lunak
5 Bermain Dengan orang tua dan saudara Dengan orang tua
kandungnya

D. Pemeriksaan penunjang

No Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan


1 Hemoglobin 10.2 g/dl 10.6-16.4
2 Leukosit 18.46 103/mm3 6.0-18.0
3 Eritrosit 3.86 106/µL 3.40-5.00
4 Trombosit 82 103/mm3 150-450
5 Hematocrit 29 % 35.0-51.0
6 Total protein 5.5 g/dl 6.6-8.7
7 Albumin 3.7 g/dl 3.8-5.0
8 Globulin 1.8 g/dl 1.3-2.7
9 Kalsium 8.4 mg/dl 8.1-10.4
10 Natrium 135 mmol/L 136-145
11 Kalium 4.6 mmol/L 3.5-5.1
12 Klorida 104 mmol/L 97-111

E. Terapi obat :
Ceftriaxone 2x300 mg (IV)
Dexametason 3x1 mg (IV)
Paracetamol 60 mg kapan perlu (PO)
NaCl 0,9 % (IV)
F. Analisa data

Data Etiologi Problem


DO : Secret yang tertahan Bersihan jalan tidak efektif
- Batuk pasien tampak
berdahak
- Ronki positif
- Pasien tampak sesak nafas
dengan RR 60 x/menit
- Pasien terpasang oksigen
binasal kanul 4 l/menit
DS :
- Ibu mengatakan nafas
anaknya sesak
- Ibu mengatakan batuk
anaknya berdahak

DO : kelembapan Gangguan Integritas Kulit


- Terdapat Luka lecet pada
vagina sampai bokong
- luka lecet berwarna merah
dan lembab
- N: 187 x/menit
DS :
- Ibu mengatakan bokong
dan vagina ada terdapat
luka lecet akibat popok
- ibu mengatakan ketika
basah anak langsung
menangis dengan kuat

DO : Efek ketidak mampuan Gangguan tumbuh kembang anak


- Tampak anak tidak fisik
mampu melakukan
keterampilan atau
perilakukhas sesuai usia
- anak tampak lesu
DS :
- Ibu mengatakan ankanya
tidak mampu untuk
berbalik

G. Diagnosa keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan secret yang tertahan
2) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan
3) Gangguan tumbuh kembang anak berhubungan dengan efek ketidak mampuan fisik
H. Intervensi keperawatan

SDKI SLKI SIKI


Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas :
efektif keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan bersihan jalan - Monitor pola nafas (frekuensi,
nafas dapat membaik dengan kedalaman, usaha nafas)
kriteria hasil : - Monitor bunyi nafas tambahan
- Batuk efektif meningkat - Monitor sputum (jumlah, warna,
- Produksi sputum menurun aroma)
- Gelisah menurun Terapeutik :
- Frekuensi nafas membaik - Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Pola nafas membaik - Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum air hangat
- Lakukan fisioterapi dada
- berikan oksigen

Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas kulit :
keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan Integritas kulit - identifikasi penyebab gangguan
dapat membaik dengan integritas kulit
kriteria hasil: Terapeutik :
- Elastisitas meningkat - ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
- Hidrasi meningkat baring
- Perfusi jaringan - bersihkan perineal dengan air
meningkat hangat
- kerusakan jaringan - gunakan produk berbahan ringan
menurun dan hipoalergik pada kulit sensitif
- kerusakan lapisan kulit - l;akukan pemijatan pada area
menurun penonjolan tulang
- nyeri menurun Edukasi :
- kemerahan menurun - anjurkan menggunakan pelembab
- suhu kulit membaik - anjurkan minum air yang cukup
- sensasi membaik
Gangguan tumbuh Setelah dilakukan tindakan Perawatan perkembangan :
kembang anak keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan status - identifikasi pencapaian tugas
perkembangan dapat perkembangan anak
membaik dengan kriteria - identifikasi isayrat perilaku dan
hasil: fisiologis yang ditunjukkan bayi
- keterampilan / perilaku Terapeutik :
sesuai usia meningkat - berikan sentuhan yang bersifat
- kemampuan melakukan gentle dan tidak ragu ragu
perawatan diri meningkat - minimalkan nyeri
- respon sosial meningkat - minimalkan kebisingan ruangan
- kontak mata meningkat - pertahankan kenyaman anak
- kemerahan menurun - pertahankan lingkungan yang
- regresi menurun mendukung perkembangan
- pola tidur membaik optimal
Edukasi :
- jelaskan kepada orang tua tentang
perkembangan anak
- anjurkan orang tua menyentuh dan
menggedong bayinya
- anjurkan orang tua berinteraksi
dengan anaknya

I. Implementasi dan evaluasi keperawatan

Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi


Senin / 17 Bersihan jalan nafas tidak - memonitor pola nafas S:
Mei 2021 efektif anak - Ibu mengatakan nafas
- membberikan oksigen anaknya sesak
kepada anak sebanyak - Ibu mengatakan batuk
4 liter anaknya berdahak
- memonitor bunyi nafas O:
tambahan - anak tampak sesak
- anak tampak batuk dan
susah untuk
mengeluarkan dahaknya
- R :60 x/menit
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
Gangguan integritas kulit - Identifikasi penyebab S:
gangguan integritas - Ibu mengatakan bokong
kulit dan vagina anak terdapat
- membersihkan perinatal ruam popok yang
menggunakan air berwarna merah
hangat - ibu juga mengatakan
- mengunakan produk apabila terkena air atau
berbahan ringan pada urin anak, anak akan
kulit sensitif menagis kencang
- menganjurkan O:
menggunakan - Tampak lecet pada
pelembab bokong dan vagina
anak
- Luka berwarna merah
dan lembab
A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Gangguan tumbuh - mengidentifikasi S:
kembang anak pencapaian tugas - Ibu mengatakan
perkembangan anak anaknya belum bisa
- mengidentikasi isyarat untuk berbalik
perilaku yang O :
ditunjukkan bayi - Tampak anak tidak
- meminimalkan mampu melakukan
kebisingan ruangan keterampilan atau
- mempertahankan perilaku khas sesuai usia
lingkugan yang - anak tampak lesu
mendukung A : Masalah belum teratasi
perkembangan P : intervensi dilanjutkan

Selasa 18 Bersihan jalan nafas tidak - memonitor pola nafas S :


Mei 2021 efektif anak - Ibu mengatakan nafas
- memberikan oksigen sesak pada anaknya
kepada anak sebanyak sudah mulai berkurang
4 liter - Ibu mengatakan batuk
berdahak pada anak
sudah mulai berkurang
O:
- anak tampak sesak
- anak tampak batuk dan
susah untuk
mengeluarkan dahaknya
- R : 58x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Gangguan integritas kulit - anjurkan ibu untuk S:
memberikan minum - Ibu mengatakan bokong
yang cukup kepada dan vagina anak terdapat
anak ruam popok yang
- menggunakan produk berwarna merah
yang berbahan ringan - ibu juga mengatakan
pada kulit apabila terkena air atau
- memberikan salaf untuk urin anak, anak akan
mengobati luka menagis kencang
O:
- Tampak lecet pada
bokong dan vagina
anak
- Luka berwarna merah
dan lembab
A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Gangguan tumbuh - mempertahankan S:


kembang anak lingkungan yang - Ibu mengatakan
mendukung anaknya belum bisa
perkembangan anak untuk berbalik karena
- memberikan sentuhan terpasang alat pada
yang bersifat gentke tubuh anak
dan tidak ragu ragu O:
- mempertahankan - Tampak anak tidak
keyamana anak mampu melakukan
- menjelaskan kepada keterampilan atau
orang tua mengenai perilaku khas sesuai usia
perkembangan anaknya - anak tampak lesu
dan perilaku anak A : Masalah belum teratasi
- anjurkan ornag tua P : intervensi dilanjutkan
untuk menyentuh dan
menggendong bayinya

LAPORAN PROFESI KEPERAWATAN ANAK


ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN BRONKOPNEUMONIA

Disusun Oleh:

ZIQNI ILMA AL WASI


2041312088

Kelompok E

DOSEN PEMBIMBING PEMBIMBING KLINIK

(Ns. Deswita, M.Kep, Sp.Kep.An) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021

Anda mungkin juga menyukai