PENGKAJIAN PERINATOLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : By. Nurhaya II
2. Tanggal lahir : 28 Desember 2020
3. Umur :
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Pasiang
6. Usia Gestasi :
7. Tanggal Pengkajian : 2 Januari 2021

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : Jamaluddin
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pasiang

2. Ibu
Nama : Nurhaya
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pasiang
Status gravida : G10 P8 A1

C. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utama : BBLR

2. Keluhan Saat ini :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 Januari 2021 pukul 15.30, keluhan
yang didapatkan yaitu berat badan bayi pada saat lahir belum mencukupi berat badan
normal , BBLR bayi 2260 gram, dan ibu bayi mengatakan bahwa sekarang berat
badan anak sangat menurun yaitu 2050 gram, ibu bayi juga mengatakan anaknya
malas minum susu, tampak terpasang OGT
D. RIWAYAT PERSALINAN
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Puskesmas
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu yaitu nyeri perut dan lemas, tapi
oleh dokter dianjurkan untuk istirahat dan obat yang diberikan oleh dokter
harus diminum secara teratur

b. Riwayat terkena radiasi : tidak ada

c. Riwayat berat badan selama hamil : 69 kg

d. Riwayat Imunisasi TT : pernah
e. Golongan darah ibu A Golongan darah ayah
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah sakit
b. Jenis persalinan : SC
c. Penolong persalinan : dokter dan bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : Tidak ada komplikasi
3. Post natal
a. Kondisi bayi : segera menangis /APGAR
b. Anak pada saat lahir mengalami : bayi lahir segera menangis dan sesak
segera setelah lahir
E. GENOGRAM ANAK

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

:Tinggl dalam satu rumah

: Pasien

: Laki-laki yang sudah meninggal

F. PENGKAJIAN FISIK

G : 10 P: 8 A :1
Berat badan : 2260 gr Pergerakan [ √ ] Aktif
Panjang badan : 45 cm [ ] Kurang
Suhu : 36,5 ºC
KEPALA JANTUNG & PARU
Lingkar Kepala : 33 cm Dada [ √ ] Simetris
Bentuk [ √ ] Bulat [ ] Kaput [ ] Asimetris
[ ] Cepal [ ] Lain-lain [ ] Retraksi
Lingkar dada : 28 cm
Fontanel Anterior [√] Lunak Pernapasan : 40 x/menit
[ ] Tegas [ √ ] Spontan [ ] Alat bantu
[ ] Datar Bunyi napas [ ] Bronko Vesikuler
[ ] Menonjol [ ] Vesikuler / Ronkhi
[ ] Cekung [ ] Rales
Sutura Sagitalis [ √ ] Tepat [ ] Wheesing
[ ] Terpisah Denyut jantung : x/menit
[ ] Menjauh Waktu pengisian kapiler : [ ] < 3 ”
[ ] Tumpang tindih [ ]>3”
Bunyi jantung [ ] S1/S2
Hematom [ ] Ada [ √ ] Tidak ada [ ] Murmur
[ ] Gallop
Wajah [ √ ] Simetris [ ] Asimetris ABDOMEN
Mata Lingkar Perut : 27 cm
[ √ ] Bersih [ √ ] Lunak [ ] Datar [ ] Distensi
[ ] Kotor [ ] Pembesaran hati/limfe
[ ] Pengeluaran sekret [ ] Lain-lain
Sclera [ ] Ikterik Bising usus : x/menit
[ ] Perdarahan Lanugo [ ] Ada [ ] Tidak ada
[ √ ] Lain-lain Vernix [ ] Ada [ √ ] Tidak ada
Telinga UMBILIKUS
Posisi [ √ ] Simetris [ ]Asimetris [ √ ] Belum puput [ ] Sudah puput
Bentuk [ √ ] Normal [ Tidak Normal [ ] Perdarahan,
[ ] Kelainan Kongeital [ ] basah [ √ ] Kering [ ] Bau
[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... Warna :
Hidung
Posisi [ √ ] Simetris [ ]Asimetris PUNGGUNG
[ ] Kelainan Kongeital Keadaan punggung [ √ ] Asimetris
[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... [ ] Pilonidal
[ ] Nafas cuping hidung Fleksibilitas
Mulut Tulang Punggung [ √ ] Normal
Posisi [ √ ] Simetris [ ]Asimetris [ ] Kelainan
Mukosa [ √ ] Lembap [ ] Kering GENITALIA
[ ] Palatum mole [ ] Palatum durum Laki-laki [ ] Hypospadius
[ ] Bibir sumbing [ ]Sumbing langit-langit [ ] Epispadius
Testis:
Pergerakan Leher [ √ ] Aktif Perempuan
[ ] Kurang Labia minora [ √ ] Menonjol
TUBUH [ ] Tertutup
Warna [ ] Pink [ ] Labia mayor
[ ] Pucat Keluaran:
[ ] Sianosis [ √ ] Anus paten
[ ] Kuning Kelainan : tidak ada

EKSTRIMITAS NUTRISI
Jari tangan [ √ ] Ka/ki lengkap Jenis makanan [ √ ] ASI
[ ] Menonjol [ √ ] PASI
Jari kaki [ √ ] Ka/ki lengkap [ ] Lain-lain:
Pergerakan [ √ ] Bebas PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan dengan
[ ] ROM terbatas
 [ ] Tremor
[ ] Rotaso ELIMINASI
Garis telapak kaki [ √ ] jelas [ ] BAB
[ ] Tidak jelas Mekonium [ √ ] Ada [ ] Tidak ada
Warna :
[ ] BAK
Garis telapak kaki [ √ ] jelas
DATA LAIN YANG MENUNJANG
[ ] Tidak jelas
Kelainan: tidak ada

STATUS NEUROLOGI
Refleks: [ √ ] Suckling
[ √ ] Moro
[ √ ] Rooting
[ ] Swallowing
[ √ ] Babinski
[ √ ] Palmar graps
[ ] Stepping
[ ] Tonic neck
[ ] Eye blink
[ ] puppilary

Ballard Score

Usia gestasi : minggu

Penggunaan alat : Ballard Skor
Ballard skor Skor
Kulit
Lanugo
Garis telapak kaki
Payudara
Telinga
Genitalia
Sikap
Jendela pergelangan
Recoil lengan
Sudut popliteal
 Tanda scarf
Tumit ke telinga
Total
Skor maturitas :
Tingkat kematangan ………minggu
Diagnosa :

G. TERAPI
- Terpasang OG
 ANALISIS DATA

No
Data Etiologi Masalah
.
Imatur organ pencernaan Defisit Nutrisi

DS : -
DO : Refleks isap, telan dan
batuk belum sempurna
- Berat badan
1. menurun
- BBLR : 2260 gr
Intake menurun
- BBS : 2050 gr
- Terpasang OGT
Defisit Nutrisi

Imatur sistem imun

DS: -
DO:
- klien
menggunakan
2 Penurunan daya tahan tubuh Risiko infeksi
popok
- Klien terpasang
OGT
Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan refleks isap lemah
2. Risiko infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imun
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By.N Dx. Medik : BBLR

Tgl lahir : 28/12/2020 Ruangan : Perinatalogi

Jenis Kelamin : Perempuan

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
1 2 3 4
1. Defisit nutrisi b/d Setelah diberikan tindakan Tindakan observasi
refleks hisap lemah keperawatan selama 3 kali 24 1) Identifikasi status
nutrisi
jam defisit nutrisi dapat 2) Identifikasi perlunya
tratasi dengan kriteria hasil: penggunaan selang
nasogastrik
1. BB meningkat 15 3) Monitor asupan
gram/hari makanan
4) Monitor berat badan
2. Refleks hisap dan
5) Monitor hasil
menelan kuat pemeriksaan
3. Tidak ada residu laboratorium
lambung Tindakan terapeutik
6) Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
7) Hentikan pemberian
makan melalui selang

2 Risiko infeksi Setelah diberikan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 kali 24
imaturitas sistem imun jam resiko infeksi dapat
tratasi dengan kriteria hasil:
1. TTV normal
2. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Tindakan edukasi
8) Ajarkan diet yang
diprogramkan
Tindakan kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Tindakan Observasi
1. Periksa kesiapan dan
kemampuan keluarga
menerima informasi
Tindakan Terapeutik
1. Siapkan materi media
tentang faktor-faktor
penyebab, cara
identifikasi dan
pencegahan risiko
infeksi dirumah
maupun dirumah sakit
2. Jadwalkan waktu
tepat untuk
memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
Tindakan Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Nurhaya II Dx. Medik : BBLR

Umur : Ruangan : Perinatologi

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 2 Januari 2021

No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa

1 20.00 1. mengidentifikasi status nutrisi Tanggal 4 januari 2021

Hasil : terpasang OGT Jam 08.00
2. memonitoring berat badan S:-
Hasil : BBS 2050 O : Terpasang OGT
A : Masalah tidak teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 20.15 1. memberikan pendidikan kesehatan kepada orang tua bayi Tanggal 4 januari 2021
tentang faktor penyebab dan pencegahan infeksi Jam 08.15
Hasil : orang tua mengetahui tentang penyebab dan cara S : orang tua klien mengatakan sudah
pencegahan infeksi mengetahui apa yang disampaikan
perawat
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
O:-
4. Hasil : orang tua bayi mengetahui tentang tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistematik A : Masalah teratasi
5. Membatasi pengunjung P : prtahankan intervensi
Hasil : klien hanya dikunjungi orang tuanya
- Batasi pengunjung