Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 28 / 8 / 2019
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah TK SARASWATI SUKAWATI
2 NSS ****** NPSN 50104886
3 Alamat Sekolah JL. LETTU NENGAH DUADJI SUKAWATI
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin
7 Tempat, Tanggal Lahir
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten / Kota Kab. Gianyar
Propinsi Prov. Bali

10 Agama Hindu
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Belum Kawin
15 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai GTY/PTY
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan
25 Lembaga Pengangkat Ketua Yayasan
26 SK CPNS
27 TMT CPNS
28 TMT PNS
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Yayasan
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas
34 Tgl Surat Tugas
35 TMT Tugas
36 Sekolah Induk
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Guru Kelas PAUD

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

1 Tunjangan Pegawai Honorarium TK APBD 2016

Page 3
 Formulir PTK

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

1 Kab/kota Lainnya
2 Propinsi Lainnya

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

1

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan

Page 4
 Formulir PTK
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1
2
3
4
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT J

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
1 kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala TK SARASWATI SUKAWATI Pendidik/Tenaga Kepe

-. Nanik Sundari
NIP: NIP:

Page 5
 Formulir PTK
N F-PTK

04886

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 6
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 7
 Formulir PTK

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun
2017 350000 Masih

Page 8
 Formulir PTK

TMT Tambahan TST Tambahan

Tahun Instansi

Tahun Skor

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan

TMT Jabatan

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan

Tahun Masi
NIM Smt IPK

Page 9
 Formulir PTK
NIM Smt IPK
h

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

NIP:

Page 10