ASUHAN KEPERAWATAN By.

N I
DI RUANG PERINATALOGI
RSUD POLEWALI MANDAR

OLEH:

SITTI FADILLAH NOVIANTI

B0320723

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
2020
 PENGKAJIAN PERINATOLOGI
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : By. N I
2. Tanggal lahir : 28 Desember 2020
3. Umur :-
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Alamat : RS Polewali
6. Usia Gestasi : 37 minggu
7. Tanggal Pengkajian : 29Desember 2020

B. IDENTITAS ORANG TUA

a. Ayah
Nama : Tn. J
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Mata kali
b. Ibu
Nama : Ny. N
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Mata kali
Status gravida :

C. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utama
a. BBLR

2. Keluhan saat ini

Pada saat melakukan pengkajian pada tanggal 29 Desember 2020 keluhan yang
didapatkan yaitu berat badan bayi belum mencukupi berat badan normal 2260 gram
D. Riwayat persalinan
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Puskesmas
 Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk ngidam sampe melahirkan
b. Riwayat terkena radiasi :-
c. Riwayat berat badan selama hamil 65 kg
d. Riwayat imunisasi TT: ya
e. Golongan darah ibu : O Golongan darah :-
2. Natal
a.Tempat melahirkan: RSUD Polewali Mandar
b. Jenis persalinan : Ya
c. Penolong persalinan: Dokter, Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : -
3. Post Natal
a. Kondisi bayi: APGAR
b. Anak pada saat lahir mengalami:sesak dan segera menangis
E. GENOGRAM ANAK

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

:Tinggl dalam satu rumah

: Pasien

: Laki-laki yang sudah meninggal

 : Perempuan yang sudah meninggal

F. PENGKAJIAN FISIK

G : 10 P:8 A:1
Berat badan : 2260gram Pergerakan [ √ ] Aktif
Panjang badan : 45cm [ ] Kurang
Suhu : 37,2 ºC
KEPALA JANTUNG & PARU
Lingkar Kepala : 33cm Dada [ √] Simetris
Bentuk [ √ ] Bulat [ ] [ ] Asimetris
Kaput [ ] Retraksi
[ ] Cepal[ ] Lain-lain Lingkar dada : 30 cm
Pernapasan : 60 x/menit
Fontanel Anterior[ ] Lunak [ √] Spontan [ ] Alat bantu
[ ] Tegas Bunyi napas [ ] Bronko Vesikuler
[ √] Datar [ ] Vesikuler / Ronkhi
[ ] Menonjol [ ] Rales
[ ] Cekung [ ] Wheesing
Sutura Sagitalis [ ] Tepat Denyut jantung : 150 x/menit
[ ] Terpisah Waktu pengisian kapiler : [ ]< 3 ”
[ ] Menjauh [ ]> 3 ”
[ ] Tumpang tindih Bunyi jantung [ ] S1/S2
[ ] Murmur
Hematom[ ] Ada [ ] Tidak [ ] Gallop
ada
ABDOMEN
Wajah [ ] Simetris [ ] Lingkar Perut : 27 cm
Asimetris [ √] Lunak[ ] Datar [ ]
Mata Posisi : Distensi
[ √] Bersih [ ] Pembesaran hati/limfe
[ ] Kotor [ ] Lain-lain
[ ] Pengeluaran sekret
Sclera [ ] Ikterik Bising usus : 30 x/menit
[ ] Perdarahan Lanugo [ ] Ada [ ] Tidak ada
[ ] Lain-lain Vernix [ ] Ada [ ] Tidak ada
Telinga
Posisi [ √] Simetris[ ]Asimetris UMBILIKUS
Bentuk [ √] Normal[ Tidak
Normal
[ ] Kelainan Kongeital
Belum
[] Pengeluaran Cairan, Sebutkan .....
puput/sudah
Hidung
Posisi [ √] Simetris[ ]Asimetris
[ ] Kelainan Kongeital
puput,
[] Pengeluaran Cairan, Sebutkan .....
[] Nafas cuping hidung jumlah
Mulut
Posisi [ √] Simetris[ ]Asimetris
Mukosa [ ] Lembap [ ]
pembuluh
Kering
[ ]Palatum mole[ ] Palatum durum
[ ]Bibir sumbing [ ]Sumbing langit-
darah ............
langit

Pergerakan Leher[√] Aktif

.
[ ] Kurang
TUBUH
Warna [√ ] Pink
arteri, ...........
[ ] Pucat
[ ] Sianosis
[ ] Kuning
...... vena
2)Basah /
kering/ bau/
warna /
inflamasi /
drainage
Belum
puput/sudah
puput,
jumlah
pembuluh
darah ............
.
arteri, ...........
...... vena
2)Basah /
kering/ bau/
warna /
inflamasi /
drainage
[ ] Belum puput[ √ ] Sudah puput
[ ] Perdarahan,..............
[ ] basah [ ] Kering [ ]
Bau
Warna :

PUNGGUNG
Keadaan punggung [ ]
Asimetris
[] Pilonidal
Fleksibilitas
Tulang Punggung [ √ ] Normal
[ ] Kelainan
GENITALIA
Laki-laki [ ]
Hypospadius
[ ] Epispadius
 Testis:
Perempuan
Labia minora [ ]
Menonjol
[√] Tertutup
[ ] Labia mayor
Keluaran:
[ ]Anus paten
Kelainan :

EKSTRIMITAS NUTRISI
Jari tangan [ √ ]Ka/ki lengkap Jenis makanan [ ] ASI
[ ] Menonjol [√] PASI
Jari kaki [ √ ]Ka/ki lengkap [ ] Lain-lain:
Pergerakan [ ] Bebas PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan
[ ] ROM terbatas dengan perhitungan :
[ ] Tremor
[ ] Rotaso
Ket :
Garis telapak kaki [ √ ] jelas : BB bayi dalam gram.
[ ] Tidak jelas : Kebutuhan cairan bayi .
: Pemberian cairan pada bayi dengan
Garis telapak kaki[ √ ] jelas partus Aterm.
[ ] Tidak jelas
ELIMINASI
Kelainan:
[]BAB
STATUS NEUROLOGI Mekonium [ ] Ada [ ] Tidak
adaWarna :
Refleks: [ ] Suckling
[]BAK
[ √ ] Moro
[ √] Rooting DATA LAIN YANG MENUNJANG
[√] Swallowing
[] Babinski
[√] Palmar graps
[] Stepping
[ √] Tonic neck
[ √ ] Eye blink
[] puppilary
Ballard Score

Usia gestasi : 37 minggu

Penggunaan alat : BallardSkor
Ballard skor Skor
Kulit
Lanugo
Garis telapak kaki
Payudara
Telinga
Genitalia
Sikap
Jendela pergelangan
Recoil lengan
Sudut popliteal
Tanda scarf
Tumit ke telinga
Total
Skor maturitas :
Tingkat kematangan 37 minggu
Diagnosa :

G. TERAPI
………………

ANALISIS DATA
No
Data Etiologi Masalah
.
Imatur organ pencernaan
DS: - klien tidak mau
minum susu
Reflex isap, telan dan batuk
DO: - klien belum sempurna Ketidakseimbangan
1. menggunakan popok nutrisi kurang dari
- Klien terpasang Intake menurun kebutuhan tubuh
OGT
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien :By.N Dx. Medik : Varicella

Tgl lahir : 28/12/2020 Ruangan : Perinatalogi
Jenis Kelamin : Laki laki
PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
1 2 3 4
1. Ketidakseimbangan Setelah diberikan Tindakan observasi
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan - Monitor suhu tubuh
kebutuhan tubuh selama 3 kali 24 jam - Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil: hipotermia
1. BB meningkat 15 Tindakan trapeutik
gram/hari - Sediakan lingkungan
2. Refleks hisap dan yang hangat
menelan kuat - Lakukan penghangatan
3. Tidak ada residu aktif eksternal mis. PMK
lambung Tindakan edukasi
- Anjurkan makan dan
minum hangat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. N I Dx. Medik : BBLR
Tanggal lahir : 28 / 12 / 2020 Ruangan : PERINATOLOGI
Jenis Kelamin : Laki laki

Ja
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
m
1. Ketida Tindakan observasi Tanggal: 28 -11-
kseimbangan - Monitor suhu tubuh 2020
- Identifikasi penyebab Jam: 08.10
hipotermia S: -
Tindakan trapeutik O: Ku. Lemah
- Sediakan lingkungan - D
yang hangat aya hisap lemah
- Lakukan penghangatan A: Masalah belum
aktif eksternal mis. PMK teratasi
Tindakan edukasi P: Lanjutkan
- Anjurkan makan dan intervensi
minum hangat