Form Verifikasi KKS TH 2019 Untuk Ke Daerah (Form 1a Dan 1b) Final 1239
Form Verifikasi KKS TH 2019 Untuk Ke Daerah (Form 1a Dan 1b) Final 1239
1 Propinsi :
2 Kab/kota :
3 Nama forum :
5 Alamat :
6 Nama walikota/bupati :
7 Alamat kantor :
9 Jumlah Kecamatan :
Jumlah Kec yg mengikuti
10 :
program
11 Jumlah Kelurahan/ Desa :
Jumlah Kel/Desa yang
12 :
mengikuti program
PENGHARGAAN TINGKAT NASIONAL DAN INTERNASIONAL TERHADAP KINERJA INSTANSI
DAERAH
TERKAIT DENGAN TATANAN YANG DITERIMA DARI 2 TAHUN TERAKHIR
NAMA PENGHARGAAN
NO TATANAN Nasional Internasional
4 Pariwisata sehat
A. CAKUPAN PROGRAM
KABUPATEN
KOTA
Jumlah
NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai (12.000) Nilai (12.000) *CATATAN Nilai (12.000) *CATATAN
B FORUM KAB/KOTA
Sekretariat
Legal Aspek
20
6
Keaktifan anggota
Jumlah 0 0 0
NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai (8.000) Nilai (8.000) *CATATAN Nilai (8.000) *CATATAN
C. TIM PEMBINA
Legal Aspek
Keaktifan anggota
a. >75 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen
100
rapat
Pelaksanaan pembinaan
Jumlah 0 0 0
NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai (6.000) Nilai (6.000) *CATATAN Nilai (6.000) *CATATAN
Legal Aspek
Aktifitas anggota
a. 100 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen
100
rapat
Kegiatan forkom
Jumlah 0 0 0
NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai (6.000) Nilai (6.000) *CATATAN Nilai (6.000) *CATATAN
E. POKJA DESA/KELURAHAN
Legal Aspek
a. 100 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen
100
rapat
Rencana kerja/kegiatan
Kegiatan pokja
21 12
22 12
b. Sumber dana dari Pemerintah dan masyarakat 75
Jumlah 0 0 0
NO Variabel kegiatan Score bobot Nilai (4.000) Nilai (4.000) Nilai (4.000)
Jumlah 0 0 0
NO Variabel kegiatan Score bobot Nilai (4.800) Nilai (4.800) Nilai (4.800)
G DUKUNGAN PEMDA
Jumlah 0 0 0
TOTAL NILAI 0 0 0
No Nama Instansi
TTD
2
NILAI
TATANAN NILAI Usulan
Dokumen
NO SCORE
INDIKATOR POKOK (1.000) 1000 1000
b. >0,5 50
TOTAL 0 0
NILAI Verifikasi
*CATATAN *CATATAN
1000
0
NO TATANAN INDIKATOR
1. Udara Bersih
5. Pengelolaan sampah
8. Sekolah
9. Pengelolaan pasar
TOTAL
3. Rawan kecelakaan
Kawasan tertib lalulintas
2 dan pelayanan 4.Penataan lalulintas
transportasi
5.Tertib lalulintas dan keselamatan
6. Kemasyarakatan
TOTAL
TOTAL
2. Sarana pariwisata
Kawasan Pariwisata
4 4. Pelayanan kesehatan
Sehat
5. Sarana penunjang
6. Pelayanan kemasyarakatan
TOTAL
1. Ketersediaan
2. Distribusi
3. Konsumsi
Ketahanan Pangan dan
5
Gizi
4. Kewaspadaan
5. Kemasyarakatan
TOTAL
2. Tempat-tempat Umum
NO TATANAN INDIKATOR
Kehidupan masyarakat
6 10. Imunisasi
Sehat yang mandiri
17. Gizi
18. JPKM
TOTAL
2. Penanganan kecacatan
TOTAL
*)
KETERANGAN :
Jika YA memberikan
tanda (V)
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
TATANAN INDIKATOR
PEMERINTAH
M
1. Udara Bersih
5. Pengelolaan sampah
8. Sekolah
9. Pengelolaan pasar
TOTAL
3. Rawan kecelakaan
Kawasan tertib lalulintas
dan pelayanan 4.Penataan lalulintas
transportasi
5.Tertib lalulintas dan keselamatan
6. Kemasyarakatan
TOTAL
TOTAL
2. Sarana pariwisata
Kawasan Pariwisata
4. Pelayanan kesehatan
Sehat
5. Sarana penunjang
6. Pelayanan kemasyarakatan
TOTAL
1. Ketersediaan
2. Distribusi
3. Konsumsi
Ketahanan Pangan dan
Gizi
4. Kewaspadaan
5. Kemasyarakatan
TOTAL
2. Tempat-tempat Umum
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
TATANAN INDIKATOR
PEMERINTAH
M
Kehidupan masyarakat
10. Imunisasi
Sehat yang mandiri
17. Gizi
18. JPKM
TOTAL
2. Penanganan kecacatan
TOTAL
KETERANGAN :
Jika YA memberikan
tanda (V)
TATANAN PERMUKIMAN, SARANA DAN PRASARANA SEHAT
KEGIATAN
NILAI NILAI
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
1. Tatanan Permukiman, Sarana & Prasarana Sehat (5900) 5900 5900 5900
UDARA BERSIH
2 b. Tiga 75
c. Dua 50
d. Satu 25
b. Peraturan Bupati/Walikota 75
3
c. SK Bupati/Walikota 50
6
KEGIATAN
NILAI NILAI
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
e. Tidak melaksanakan 0
a. Baik 100
b. Sedang 75
8
c. Tidak Sehat 50
KEGIATAN
NILAI NILAI
8
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
e. Berbahaya 0
12
KEGIATAN
NILAI NILAI
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
a. Baik 0≤IP≤1.0 75
13
b. Tercemar ringan 1.0<IP≤5.0 50
15 b. Tetap 50
c. Menurun 0
c. Menurun 0
c. <60% 0
Kelurahan/Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan
(SBS)
18 a.Meningkat dari tahun lalu 100
KEGIATAN
NILAI NILAI
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
18 INDIKATOR KHUSUS
b.Tidak meningkat 0
Upaya Pemda mendorong masyarakat tidak BAB
sembarangan
a. Ada dan target tercapai 100
19
b. Ada dan target tidak tercapai 50
c. Tidak ada 0
Perencanaan drainase Memperhatikan Konsep Eco-
Drain
a. Ya, menyeluruh disemua wilayah 100
20
b. Hanya disebagian wilayah 50
c. Tidak ada 0
Program Pemda dalam mendorong Peran Serta
Masyarakat (PSM) pada pembangunan drainase
a. Ada dan masyarakat berperan aktif 100
21
b. Ada dan hanya sebagian masyarakat yang berperan
50
aktif
c. Tidak ada masyarakat yang berperan aktif 0
23 b. PSM saja 75
c. Tidak berfungsi 0
26
KEGIATAN
NILAI NILAI
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
c. Tidak ada 0
c. Tidak ada 0
Truk tinja beroperasi masuk ke Instalasi Pengolahan
Lumpur Tinja (IPLT)
a. Ya, seluruhnya 100
29
b. Ya, sebagian 50
30
KEGIATAN
NILAI NILAI
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
30 a. Bersih 100
b. Kotor 0
PENGELOLAAN SAMPAH
d. Satu Imlementasi 25
e. Tidak ada 0
Tempat pemrosesan akhir Sampah tidak mencemari
lingkungan
33
KEGIATAN
NILAI NILAI
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
d. open dumping 0
a. 1 x 24 jam 100
35
b. 2 x 24 jam 50
c. Tidak dikerjakan 0
b. Selalu Banjir 0
Incidence/kasus Tb Paru
c. Tidak ada 0
45 b. 50% - 75% 75
c. 25% - <50% 50
46 b. 50%-75% 75
c. 25%-<50% 50
47 b. Kegiatan tanpa SK 75
d. Tidak ada 0
c. Tidak tersedia 0
SEKOLAH
49 b. 50% - 75% 75
c. 25% - <50% 50
50 b. 25% - 50% 75
c. 0% - <25% 50
50 KEGIATAN
NILAI NILAI
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
d. Tidak Melaksanakan 0
PENGELOLAAN PASAR
51 b. Kegiatan tanpa SK 75
d. Tidak ada 0
Keterlibatan masyarakat pasar dalam berpartisipasi di
bidang sanitasi pasar
a. Terbentuk Pokja dan aktif 100
52
b. Terbentuk Pokja, Tidak aktif 50
a. Bersih 100
53
b. bersih sebagian 50
c. Kotor 0
54
KEGIATAN
NILAI NILAI
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
c. Tidak tersedi 0
Tersedia fasilitas sarana umum yang cukup (olah raga
dan rekreasi)
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100
d. Tidak ada 0
d.Tidak ada 0
c. Tidak tertata 0
TOTAL 0 0 0
CATATAN :
Daerah endemis filariasis jumlah total 59
Daerah Non endemis filariasis jumlah total 58
Nama TTD
KEGIATAN
NILAI NILAI
NO SCORE *CATATAN NILAI lapangan *CATATAN
usulan dokumen
INDIKATOR KHUSUS
Nama TTD
TATANAN TERTIB LALU LINTAS DAN PELAYANAN TRANSPORTASI
NILAI NILAI
NO TATANAN SCORE NILAI Usulan
Dokumen Verifikasi
*CATATAN *CATATAN
INDIKATOR KHUSUS 1600 1600 1600
c. Tidak 0
c. Tidak tersedia 0
c. Tidak 0
a. Berkurang 100
5
b. sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Tidak ada 0
Adanya pemeriksaan kelayakan kendaraan angkutan umum
secara rutin di pengujian kendaraan bermotor
a. Ada, terjadwal 100
7
b. Ada, tidak terjadwal 50
c. Tidak ada 0
a. Berkurang 100
8
b. Sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Tidak ada 0
c. Tidak bersih 0
Adanya program pemeriksaan kesehatan rutin pada
pengemudi angkutan umum
a. Ada kegiatan rutin 100
11
b. Ada kegiatan tetapi tidak rutin 50
c. Tidak 0
TOTAL 0 0 0
Catatan:
Nilai minimal 80% x 1600= 1280
Tim Bedah Dokumen
Nama TTD
Nama TTD
TATANAN INDUSTRI DAN PERKANTORAN SEHAT
NILAI NILAI NILAI
NO TATANAN SCORE *CATATAN *CATATAN
Usulan Dokumen Verifikasi
INDIKATOR KHUSUS 1100 1100 1100
c. Meningkat 0
Angka pengangguran
c. Meningkat 0
a. Ada 100
9
b. Ada Sebagian 50
c. Tidak ada 0
TOTAL 0 0 0
Nama TTD
Nama TTD
TATANAN PARIWISATA SEHAT
NO TATANAN
NILAI NILAI NILAI
SCORE *CATATAN *CATATAN
Usulan Dokumen Verifikasi
INDIKATOR KHUSUS
a. Ya 100
5
b. Tetap 50
c. Tidak 0
c. Meningkat 0
TOTAL 0 0 0
Catatan:
Nilai minimal 80% x 1300= 1040
Nama TTD
Nama TTD
TATANAN KETAHANAN PANGAN DAN GIZI
NO TATANAN
NILAI NILAI NILAI
SCORE *CATATAN *CATATAN
Usulan Dokumen Verifikasi
INDIKATOR KHUSUS
c. Menurun 0
c. Meningkat 0
Tersedianya cadangan pangan dan lumbung pangan di
masyarakat
a. Tersedia dan berfungsi dengan baik 100
3
b. Tersedia tetapi tidak berfungsi 50
TOTAL 0 0 0
CATATAN
Nilai minimal 80% x 800= 640
Nama TTD
Nama TTD
TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT YANG MANDIRI
NO TATANAN
NILAI NILAI NILAI
SCORE *CATATAN *CATATAN
Usulan Dokumen Verifikasi
INDIKATOR KHUSUS
c. Meningkat 0
Adanya kelompok/ organisasi masyarakat dlm program penanggulangi
NAPZA dan HIV/AIDS
a. Ada, dan meningkat 100
3
b. Ada dan tetap 50
c. Menurun 0
NO TATANAN
NILAI NILAI NILAI
SCORE *CATATAN *CATATAN
Usulan Dokumen Verifikasi
INDIKATOR KHUSUS
c. Tidak ada 0
c. Tidak ada 0
c. Menurun 0
18 b. 75%-100% 75
c. <75% 50
d. Tidak ada 0
c. Meningkat 0
c. Menurun 0
c. Meningkat 0
c. Menurun 0
Peran serta masyarakat untuk melakukan pemantauan pertumbuhan di
posyandu
a. Meningkat 100
36
b. Sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Menurun 0
c. Menurun 0
Jumlah puskesmas yang memberikan pelayanan dasar bagi masyarakat
miskin
a. 80%-100% 100
38
b. 50%-<80% 50
TOTAL 0 0 0
Nama TTD
Nama TTD
NO TATANAN
NILAI NILAI NILAI
SCORE *CATATAN *CATATAN
Usulan Dokumen Verifikasi
INDIKATOR KHUSUS
TATANAN KEHIDUPAN SOSIAL SEHAT
NO TATANAN
NILAI NILAI NILAI
SCORE *CATATAN *CATATAN
Usulan Dokumen Verifikasi
INDIKATOR KHUSUS
c. Menurun <4% 0
100
c. Tidak ada
Menurunnya jumlah pemakai narkoba
a. Menurun 100
3
b. sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Meningkat ....% 0
a. Menurun 100
4
b. sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Meningkat ....% 0
5 a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Adanya tenaga informal yang sudah kursus/ pelatihan
kerja
a. Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya 100
6
b. Ada dan tetap dari tahun sebelumnya 50
c. Ada 0
TOTAL 0 0 0
CATATAN :
Nilai minimal 80% x 1600 = 1280
Nama TTD
Nama TTD