Resume Dokumentasi Keperawatan Pengkajian

(tugas ini disusun untuk memenuhi nilai mata kuliah Dokumentasi Keperawatan)

Dosen pengampu : Agus Mulyadi, S.Kep, Ns, MM

Disusun oleh :

Ade Fitra Mutiara Caesar (P1337421019076)

22/2b

PRODI DIII KEPERAWATAN TEGAL

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Jl. Dewi Sartika no 01 rt 001 rw 001 Debong Kulon, Tegal

2020
 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalampengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentivikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian mengevaluasi dan mengidentivikasi
status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.
Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data
yang tela menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien.
Pengkajian data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan mengenai
status kesehatan klien, kempuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap
diri sendiri, dan hasil konsultasi dari medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap masalah kesehatannya serta hal-hal yang makup tindakan yang dilaksanakan kepada
klien. Pengkajian fokus keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh
perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien.
1. Pengumpulan data

a. Tipe data

1) Data Subyektif (DS)

Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan
kejadian. Data subyektif menunjukkan persepsi dan sensasi klien tentang masalah
kesehatan. Informasi yang diberikan sumber lainnya misalnya dari keluarga, konsultasi,
dan tenaga kesehatan lainnya juga dapat sebagai data subyektif jika didasarkan pada
pendapat klien. Data subyektif disebut sebagai gejala.
2) Data Obyektif (DO)
Data Obyektif didasarkan pada fenomena yang dapat diamati dan dipertunjukkan secara
faktual, data yang didaptkan dari hasil pengukuran dan observasi. Informasi tersebut
biasanya diperoleh melalui “senses”:  2S (sight, smell) dan HT (hearing, touc) dan HT
(hearing, touch, taste) selama pemeriksaan fisik. Data obyektif disebut sebagai tanda.
b. Karakteristik data

1) Lengkap
Karena seluruh data digunakan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien
2) Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan dalam menginterpretasi data seorang perawat perlu
validasi dan mengkonsultasikan dengan perawat yang lebih mengerti/senior.
3) Relevan
 Mencencat data yang relevan sesuai dengan masalah klien yang merupakan data fokus
terhadap masalah klien yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai
dengan situasi khusus.

2. Sumber Data
a. Klien
b. Orang terdekat
c. cKlien
d. Orang terdekat
e. Catatan klien
f. Riwayat penyakit
g. Konsultasi
h. Hasil pemeriksaan diagnostik
i. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
j. Perawat lainnya

3. Metode Pengumpulan Data

a. Komunikasi yang efektif
Teknik komunikasi terapeutik merupakan suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan
keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan yang mencakup ketrampilan verbal dan non
verbal,empati       dan rasa kepedulian yang tinggi. Metode pengumpulan data dengan
komunikasi adalah dengan melakukan wawancara sesuai dengan tahap – tahap proses
wawancara yang tepat.
b. Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi meliputi:
1) Sight             : Kelainan fisik,perdarahan,terbakar,menangis,dst.
2) Smell            : Alkohol,darah,feces,medicine,urine,dst.
3) Hearing         : Tekanan darah,batuk, menangis,expresi nyeri,dst.
c. Pemeriksaan fisik
Fokus pengkajian fisik yang dilakukan perawat adalah pada kemampuan fungsional
klien. Pengkajian fisik dilaksanakan untuk memperoleh data obyektif, sebaiknya
dilakukan dengan wawancara.
d. Tujuan pengkajian fisik didalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan
klien,mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan
rencana tindakan keperawatan.
1) Metode Physical Examination
a) Inspeksi
 Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik.      Observasi
dilaksanakan dengan menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman
sebagai suatu alat untuk mengumpulkan data. Cahaya yang adekuat diperlukan agar
perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh.
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
simetris.
Dalam inspeksi perlu perbandingan dengan hasil yang normal.
b) Palpasi
Suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Palpasi adalah proses memeriksa dengan
menggunakan tangan atau jari tangan pada permukaan eksternal tubuh untuk mendeteksi
adanya bukti abnormalitas pada berbagai organ. Tangan dan jari adalah suatu instrument
yang sensitive dan digunakan untuk mengumpulkan data tentang : temperatur, turgor,
bentuk, kelembaban,vibrasi dan ukuran.
Langkah – langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi adalah menciptakan
lingkungan yang kondusif,nyaman dan santai,tangan perawat haurus dalam keadaan yang
kering dan hangat serta kuku jari harus dipotong pendek, semua bagian yang nyeri
dilakukan palpasi yang paling akhir.
c) Perkusi
Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada setiap
daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan
kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Suara – suara yang dijumpai pada perkusi :
 Sonor : suara perkusi jaringan normal.
 Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidasi paru – paru
seperti pneumonia.
 Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada adanya cairan dirongga
pleura, perkusi daerah jantung dan perkusi daerah hepar.
 Hipersonor atau timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong
seperti daerah caverna paru, klien ashma kronik terutama bentuk dada barrel chest
akan terdengar seperti ketukan benda benda kosong bergema.
d) Auskultasi
Pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan
menggunakan stetoskop. Ada 4 ciri suara yang perlu dikaji : pitch ( dari suara tinggi ke
rendah),keras ( dari suara yang halus ke keras), kualitas (meningkat sampai
melemah),lama ( pendek- menengah – panjang).
2) Aspek atau pendekatan P.E
a. Head to toe ( kepala ke kaki )
 Dimulai dari kapala sampai ke kaki : keadaan umum, tanda – tandavital, kepala, wajah,
mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan, leher, dada, perut, jantung, abdomen, ginjal,
genetalia, rectum, extremitas dan punggung.
b. ROS ( review of system) atau sistem tubuh
Pengkajian sistem tubuh secara keseluruhan. Informasi yang didapat dari interview dan
observasi membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat
perhatian khusus. Adapun ruang lingkup mayor body meliputi : keadaan umum, tanda –
tanda vital,sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem
perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal, integumen, dan sistem
reproduksi.
c. Pola fungsi kesehatan
Pendekatan ini memungkinkan perawat untuk mengumpulkan data secara sistematis
dengan cara mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada
masalah yang khusus. Pola fungsi kesehatan meliputi : persepsi kesehatan,
penatalaksanaan kesehatan, nutrisi, pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-
istirahat,kognitif-pola perceptual, pera- pola perhubungan, aktifitas-pola latihan,
seksualitas-pola reproduksi, koping- pola toleransi stress dan nilai- pola keyakinan.
 KASUS

Tn. A 57 tahun datang ke RS Respati karena akhir-akhir ini Tn. A mengeluhkan susah untuk
memulai tidur. Tn.A juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaannya yang
menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan.  Istri Tn.A juga mengatakan, Tn.A sering mengigau pada saat tidur. Tn.A juga
mengatakan sering mengalami mimpi buruk, ia juga mengatakan saat bekerja sering merasa
mengantuk, cepat lelah, dan tidak focus dalam bekerja.  Tn.A terlihat pucat, lemas, dan kantung
mata Tn.A terlihat membengkak. Tn.A juga mengatakan nafsu makannya menurun, disaat makan
Tn.A mengeluh cepat kenyang. Berat badan Tn.A juga menurun, yang semulanya 70 kg sekarang
menjadi 65 kg. Saat dilakukan pengkajian :
S : 37,50 C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N   : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama perawat :     Donny
Tanggal pengkkajian :     06 Mei 2012
Jam pengkajian :     10.00
1. Biodata:
Pasien
Nama                            :     Tn.A
Usia                              :     57 Tahun
Agama                          :     Islam
Pendidikan                   :     S1
Pekerjaan                      :     PNS
Status pernikahan         :     Menikah
Suku                             :     Jawa
Bangsa                          :     Indonesia
Alamat                          :     Yogyakarta
Diagnosa medis              :     Insomnia
 Waktu/tgl masuk RS       :     10.00WIB/ 06 Mei 2012
Penanggung Jawab
Nama                            :     Ibu. A
Usia                              :     56 Tahun
Agama                          :     Islam
Pendidikan                    :     S1
Pekerjaan                      :     PNS
Status pernikahan         :     Menikah
Suku                             :     Jawa
Bangsa                          :     Indonesia
Alamat                          :     Yogyakarta
Hubungan dengn klien  :     Istri
2. Keluhan utama :
          Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur.
         Riwayat kesehatan :
a. Riwayat penyakit sekarang :
Tn.A mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Tn. A juga mengatakan sering mengigau
pada saat tidur. Ia juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, saat bekerja sering
merasa mengantuk, cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja.
b. Riwayat penyakit dahulu :
Tn.A mengatakan sebelumnya mempunyai penyakit yang sama dengan sekarang.
c. Riwayat penyakit keluarga :
Tn. A mengatakan bahwa dikeluarganya tidaka ada yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien.
GENOGRAM
3. Pengkajian Kebutuhan dasar klien
a. Aktifitas dan latihan            :
Tn.A sebelum sakit bisa melakukan aktifitas seperti biasa tetapi selama sakit Tn.A tidak
bisa melakukan aktifitas seperti biasa diantaranya sering tidak fokus saat bekerja dan
sering merasa mengantuk saat bekerja.
b. Tidur dan istirahat   :
Sebelum sakit Tn.A mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur tetapi
ketika Tn.A sakit ia mengatakan sulit untuk memulai tidur dan ketika Tn.A tertidur ia
mengatakan sering mengalami mimpi buruk dan mengiggau.
c. Kenyamanan dan nyeri
Tidak terkaji
d. Nutrisi
Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 kali sehari, berat badan klien sebelum sakit 70 kg
tetapi setelah sakit klien makan 1 kali sehari sehingga berat badan klien menjadi 65 kg.
e. Cairan Elektrolit dan asam basa
Sebelum sakit klien minum 8 gelas standar 250 cc perhari, setelah sakit frekuensi minum
pasien tidak berubah.
f. Oksigenasi
Sebelum dan sesudah mengalami insomnia, klien tidak mengalami sesak nafas.
g. Eliminasi fekal/bowel
Sebelum sakit klien mengatakan BAB 2x sehari, feses berwarna kuning. Setelah sakit
klien mengatakan BAB dua hari sekali, feses berwarna coklat.
h. Eliminasi urin
Sebelum sakit klien mempunyai frekuensi berkemih 500cc/hari, selama sakit klien hanya
berkemih 300cc/hari dan urin kuning.
i. Sensori, persepsi, dan kognitif
Setelah melakukan pengkajian klien tidak mengalami gangguan pada sensori, presepsi,
dan kognitif.
j. Koping-toleransi stres
Saat stress biasanya bpk.E menghirup udara segar, dan tidak memikirkan hal-hal yang
dapat menimbulkan stress.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien saat ini adalah :
S : 37,50 C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N   : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg
b. Kepala
Pada saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak terdapat benjolan, bentuk
tengkorak simetris, dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian
pariental menghadap kebelakang, kulit kepala tidak mengalami peradangan,
tumor, maupun bekas luka.
 c. Leher
Setelah dilakukan inspeksi, palpasi, dan teknik gerakan leher klien dapat
melakukan gerakan leher secara terkoordinasi tanpa gangguan.
d. Dada, paru, dan jantung
Pada saat inspeksi klien tidak terlihat sesak nafas, frekuensi pernapasan
26x/menit, pada saat dilakukan palpasi getaran pada dinding dada kiri dan
kanansama. Pada saat dilakukan perkusi suara paru klien normal yaitu terdengar
bunyi resonan.
e. Abdomen
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik abdomen normal, pada saat inspeksi tidak
ada pembengkakan, dan simetris. Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara
bising usus secara normal, terdengar setiap 10x/menit.
5. Psiko, sosio, budaya, dan spiritual
a. Psikologi
Klien mengatakan takut pingsan ababila sedang melakukan pekerjaan.
b. Sosial
Klien berkomunikasi dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia, nada biacara klien
sopan.
c. Budaya
Tidak terkaji
d. Spiritual
Tidak terkaji
6. Pemeriksaan penunjang
 Terapi medis
Saat di rumah sakit klien diberikan oksigen dan diberikan cairan infuse serta diajarkan
teknik relaksasi.
 DAFTAR PUSTAKA
http://risjanandi.blogspot.com/2014/12/konsep-dokumentasi-keperawatan.html
http://duniakeperawatandanstorytina.blogspot.com/2016/05/contoh-kasus-insom.html