A.

DATA SUBYEKTIF
Tanggal Masuk : 07 Okt 2015
Jam Masuk : 13.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 07 Okt 2015
Jam Masuk : 08.15 WIB
Pengkaji :X
Ruang : Merpati
Diagnosa Medis : HIV/AIDS
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Gombong

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. B
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Gombong
Hubungan : Istri

c. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
 Batuk
2. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien datang ke UGD RSUD Kebumen tanggal 07-10-2015, jam:
13:00 WIB, dengan keluhan batuk, sesak nafas, nyeri dada,
demam, mual, vomitus dan anoreksia. kemudian klien dipindah ke
bangsal merpati pada tanggal 07-10-2015 pukul 13:55 WIB dengan
keluhan yang sama. Pasien mempunyai riwayat pemakai narkoba
dan menggunakan jarum suntik dengan teman-temanya .
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini.
Allergi terhadap makanan laut
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama, maupun penyakit yang menurun seperti
kelainan jantung.
d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1. Pola Oksigenasi
Sebeleum sakit : Pasien dapat bernafas dengan Normal tanpa otot
bantu nafas
Saat dikaji : Pasien terpasang kanul O2 3 L / menit , RR 28
x/menit

2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Makan teratur , 3x sehari dengan nasi sayur
mayur dan lauk pauk . Minum air putih 6-8 gelas
perhari dan makan buah
Saat dikaji : Pasien makan 3x sehari namun tidak nafsu makan
dan hanya menghabiskan ¼ dari porsi yang
disarankan Rumah Sakit

3. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : BAB 1x sehari . BAK 4-6 x perhari dengan
konsistensi bau khas amoniak dan warna bening
Saat dikaji : Selama di rumah sakit pasien belum BAB . BAK
normal 4-6 x /hari

4. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Dapat beraktivitas sehari-hari tanpa bantuan
orang lain.
Saat dikaji : Pasien hanya terbaring ditempat tidur karena
merasa lemas , tidak dapat beraktifitas seperti
biasanya

5. Pola Istirahat
Sebelumsakit : Pasien mengatakan biasa tidur 6-8 jam perhari
jarang tidur siang dan tidak ada gangguan
Saat dikaji : Pasien tidur 5-7 jam kadang tidur siang ½ jam

6. Pola berpakaian
Sebelum sakit : Pasien dapat berpakaian sendiri tanpa bantuan
keluarga atau orang lain. Pasien mengganti pakaian
2x sehari setelah mandi
Saat dikaji : Pasien tidak dapat berpakaian sendiri, harus
dibantu oleh keluarga atau orang lain

7. Menjaga suhu tubuh

Sebelum sakit : Pasien memakai pakaian tebal jika udara dingin dan
memakai pakaian tipis jika udara panas
Saat dikaji : Suhu tubuh pasien 390 Celsius

8. Pola personal hygiene

 Sebelum sakit : Pasien bisa mandi 2x sehari tanpa bantuan orang
lain , keramas dalam seminggu, gososk gigi
sehabis sarapan dan mau tidur, memotong kuku
kalu sudah panjang
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak mandi, diseka 1x sehari
oleh keluarganya, belum keramas dan potong kuku,
sikat gigi 1x dalam 1 hari

9. Pola menghindar dari bahaya

Sebelum sakit : Pasien merasa aman hidup ditengah keluarga
tidak ada masalah dalam keluarga dan pasien
merasa nyaman bila kondisinya sehat
Saat dikaji : Pasien merasa aman ditunggu oleh istrinya tidak
merasa nyaman karena sakit yang dialaminya

10. Pola komunikasi

Sebelum sakit : Pasien berkomunikasi dengan bahasa Jawa,
bahasa dan bicara yang disampaikan oleh
pasien jelas dan dapat dimengerti oleh orang
lain
Saat dikaji : Pasien bisa menyesuaikan berkomunikasi
dengan bahasa Indonesia dan bicaranya jelas

11. Pola spiritual

Sebelum sakit : Pasien beragama islam bisa melaksanakan
jarang melaksnakan sholat 5 waktu
Saat dikaji : Pasien tidak melaksanakan sholat

12. Pola rekreasi

Sebelum sakit : Pasien terkadang kalau jenuh menonton TV dan
mendengarkan radio bersama istrinya
 Saat dikaji : Pasien kalau jenuh tiduran atau hanya duduk
ditempat tidur

13. Pola bekerja

Sebelum sakit : Pasien seorang supir ,biasa menjahit dari pagi

sampai sore
Saat dikaji : Pasien tidak bisa menjahit seperti biasa karena
lemas dan sulit berkonsentrasi

14. Pola belajar

Sebelum sakit : Pasien belum mengetahui tentang penyakitnya
Saat dikaji : Pasien dapat belajar dari perawat, dokter dan
petugas kesehatan lainya

B. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. TD : 120/80 mmHg
4. N : 120 x/menit
5. RR : 28 x/menit
6. S : 390 C
7. BB : 70 kg
8. TB : 165 cm

b. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1. Kepala : Rambut hitam, kulit kepala cukup bersih, tidak ada lesi,
bentuk mesochepal .
2. Wajah : Tampak pucat
3. Mata : Simetris, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
pandangan berkunang-kunang , tidak menggunakan alat bantu
penglihatan .
4. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, fungsi penciuman baik,
pasien terpasang kanul O2 3 liter/menit
5. Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil, gigi
kekuningan, mukosa bibir berwarna pucat, terdapat kandidiasis oral
6. Telinga : Telinga tampak bersih, simetris, tidak ada lesi/benjolan,
fungsi pendengaran baik , tidak menggunakan alat bantu pendengaran
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, leher terlihat tidak
ada lesi dan benjolan
8. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Kembang kempis paru-paru kanan dan kiri tidak
sama
Perkusi : efusi pleura
Auskultasi : Ronchi +/+ , wheezing +/-
b. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Posisi jantung normal ( ICS 5 ) tidak ada
pembesaran
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak terdengar
murmur, gallop tidak ada
c. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi
Auskultasi : Bisisng usus normal 30x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit supel
Perkusi : Timpani
9. Genitalia : Tidak ada lesi dan benjolan, genitalia bersih, jenis kelamin
laki-laki
10. Eksteremitas
Atas : Bisa digerakan dengan baik, tangan kanan terpasang infus
Nacl 0,9 %
Bawah : Kedua kaki dapat digerakan dengan baik