Nombre: Kevin Ivan Dionicio Arreola

Edad: 3 años 11 meses

Sexo: masculino
AHF
Papá: 23 años, trabaja como gasero, fuma en fines de semaa cuando toma
alcohol sin llegar a la embriaguez. Niega enfermedades cronicodgenerativas.
Aparentemnte sano.
Mamá: 23 años, ama de casa niega tabaquismo y alcoholismo. Niega
enfermedades crónico degenerativas. Aparentemente sana.
Hermana de 7 años, con antecedente de crisis convulsivas febriles.
Aparentemente sana.
APnp
Producto de la segunda gesta, se practico cesarea por ruptura prematura de
membranas sin complicaiones, no refiere saber las características del liquido
amniótico ni de placenta, peso 2950g al nacer y midio 49cm.la madre refiere
que lo escucho llorar al anacer, no requirió maniobras de reanimación. No se
sabe calificación Apgar, requirió incubadora debido a prematurez y presencia
de Sindrome ictérico. Refiere la madre que alimento con leche materna al
infante hasta la edad de dos años, ablacto a la edad de 4 meses con pequeñas
cantidades de papilla Gerber. En cuanto al desarrollo psicomotriz: primero
sonrisa a los 4 meses, sosten cafalico a los 5 meses, bipedestación a los 18
meses, refiere la madre notar la marcha del infante lenta comparado con otros
niños de su edad. Actualmente unas pañal solo en las noches. En cuanto al
leguaje refiere la madre que el infante no tien problemas para platicar.
Actualmente vive con sus padres y abuelos (5 personas) en casa propia de
materiales perdurables, con todos los servicios de urbanidad, zoonosis
negativa.
Se baña del diario y la ropa se cambia del diario
APP
La madre refiere que el paciente presenta IVRA 6 veces al año
aproximadamente e infecciones enterales una 10 veces por año
aproximadamente.
A los 18 meses sufre trauma cráneo encefálico, es llevado a urgencias en el
HTO lomas verdes y le diagnositcan edema cerebral, durao dos días internado
y es dado de alta, posteriormente tiene episodios de cefalesas 1 cada 30 dias
aproximadamente que cede con paracetamol. Actualmente las cefaleas son
raras.
Hace 6 meses el paciente presento cianosis bucal, acrocianosis, moviemientos
oculares con desviación hacia la derecha, la amdre refiere que lo movio y
regreso a la normalidad presentado cansancio y somnolencia.
Padecimiento actual
Inicial el dia 05-03-11 con movimeintos de arqueo(presuntamente nauseosos)
sin llegar al vomito, la madre refiere que el paciente tubo dificultad para tragar
la comida y por esta razón no acabo de comer.
El dia 07-03-11 cuando estaba dormido la madre va a revisar a su hijo y se
percata de cianosis peribucal, acrocianosis, arqueos continuso sin llegar al
vomito, sin relajación de esfínteres ni perdida del estado de alerta, intenta otra
vez moverlo pero sin resultados por lo cual acuden al servicio de Urgencias
Pediatria del HGZ 58
El EKG reporta alteración de la conducción.
Exploracion física
Peso: 17.5 kg
Pulso: 100´
Temperatura: 36°C
Frecuancia respiratoria: 32 rpm
Inspeccion general:
Paciente masculino de 3 años 11 meses bien conformado, con un estaod
nutricinal bueno aparentemente, conciente en tiempo y espacio, sin facie
caracterisitca, sin movimientos espontaneos, cooperativo, lenguaje adecuado a
su edad acompañado por una familiar(madre)
Piel y faneras
Pielcolor moreno, bien humectada, sensible al tacto, sin erupciones,sin
ulceraciones, no cicatrices, no edema, no equimosis, pelo tipo lisotrico, uñas
sin alteraciones.
Cabeza
Cráneo normecefalo sin hundimientos ni alteraciones, implantación de pelo
andoirde, sin alteraciones, fontanelas cerradas,
Cara
Vistay ojos: Sin alteraciones de la visión, sin nistagmus, ni paralisis, parpados
sin alteraciones, conjuntiva y cornea sin alteración, pupilas sin alteraciones.
Nariz: simetrica y en la línea media, sin datos de obstruccion, sin desviación
de tabaique, sin datos de anormalidad
Boca
Mucosa oral: color rosa, humectado, sin lesiones ulcerosas, sin petequias
Lengua: del tamaño de la cavidad oral, sin datos de inflamación, con frenillo
integro, sin tumoraciones.
Amígdalas: sin hiperemia ni hipertrofia, no edema, no ulceras. Grado I
Cuello
De forma cilindirca, sin edema, sin dolor a la palpación, traque central y móvil.
Madre refiere que cuando el paciente duerme nota un movimiento como de
“saltitos” a nivel de la yugular, en el momento de la exploración no se observa
nada.
Torax
Simetrico, movimientos de amplexion y amplexacion presentes, areas
pulmonares bien ventiladas.
Cardio-vascular
Ruidos cardiacos rítmicos de buna intensidad, sin soplos, medico familiar
reporta haber encontrado arritimias pero durante la exploración no se hallaron.
Pulsos presentes, llenad capilar inmediato.
Abdomen
Reflejos cutáneos presentes, no hernias, forma cilidrica aplanado en sentido
anteroposterior, peristalsis presente, sin dolor a la palpación superficial o
profunda, sin veceromegalias, sin tumoraciones.
Extremidades
Sin alteraciones
Neurológico
Conciente, cooperativo, orientado en tiempo y lugar, funciones cerebrlaes
superiores integras, pares craneales sin alteración, reflejos osteotendinosos
presentes, sin temblores,
Muscular
Sin alteraciones
Columna vertebral
Sin alteraciones