Anda di halaman 1dari 2

Lembar Persetujuan Responden

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Umur :
Alamat:
Dengan ini saya tidak keberatan dan memberi izin untuk menjadikan saya sebagai
responden (Sampel) didalam penelitian PKM-R yang dilakukan oleh mahasiswa Program
Studi DIII Teknologi Laboratorium Medis Fakultas Teknologi Kesehatan dengan judul
“Identifikasi Jamur Penyebab Dermatofitosis Pada Supir Angkutan Kota di Kota Makassar”.
Pernyataan ini saya buat dengan suka rela tanpa dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 2020

(…………………………..)
Responden
1. Kuisioner
Nama :
Pekerjaan :

1. Berapa usia anda saat ini ?


a. Termasuk dalam 15- 25 tahun
b. Diluar dari 15-25 tahun
2. Apakah anda bertempat tinggal didalam Kecamatan Manggala Kota Makassar ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda rutin berolahraga ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mudah berkeringat ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda pernah mengalami atau sedang mengalami gatal gatal dibagian tubuh anda ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda mengkonsumsi obat anti jamur ?
a. Ya
b. Tidak