FORM PENDAFTARAN ONLINE POLTEKKES AMBON

Nama Lengkap * : ___________________________________

Jenis Kelamin * : ___________________________________

No. Telepon * : ___________________________________

Alamat Email * : ___________________________________

Tempat Lahir * : ___________________________________

Tanggal Lahir * : ___________________________________

Provinsi * : ___________________________________

Jenis Sekolah * : SMAN / SMAS / SMK / MAN / MAS / SMPS

Kota * : ___________________________________

Nama Sekolah * : ___________________________________

Jurusan(Sekolah) * : ___________________________________

Tahun Lulus * : ___________________________________

Pilihan Jurusan 1 * : a. Analisis Kesehatan

b. Gizi

c. Kebidanan

d. Kebidanan (Kampus Saumlaki)

e. Keperawatan

f. Keperawatan (Kampus Masohi)

g. Keperawatan (Kampus Tual)

h. Kesehatan Lingkungan