Anda di halaman 1dari 4

KOP SURAT

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR: …………………………………….

Dasar : 1 Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu


. Nomor : 445/25/XVI/5.2/2021 tanggal 22 Maret 2021 perihal
pemanggilan peserta pertemuan pengelola ASPAK
Puskesmas/Labkesda Tahun 2021

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1 Nama : …………………………..


. Pangkat/Gol. : …………………………..
NIP. : …………………………..
Jabatan : …………………………..

2 Nama : …………………………..
. Pangkat/Gol. : …………………………..
NIP. : …………………………..
Jabatan : …………………………..

Untuk : Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka pertemuan pengelola ASPAK
Puskesmas/Labkesda tahun 2021 pada tanggal 25-26 Maret 2021 ke
Aula Hotel Grand Kemuning Baturaja

Ditetapkan di : ………………………
Pada tanggal : 24 Maret 2021
KepalaUPTD Puskesmas………………….

………………………….
………………………
NIP. ……………………….
SURAT PERJALANAN DINAS
NOMOR: 445/ /XVI/1011577/2021

1 Pejabatberwenang yang memberiPerintah : KepalaDinasKesehatanKabupaten OKU


2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : Fery Andika, SKM / -
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji : -
menurut PP Nomor 6 Tahun 1997
b.  Jabatan / Instansi : Operator SIMDA UPTD Puskesmas Batumarta II
  c.  Tingkat menurut perjalanan dinas :  
4 Maksud perjalanan dinas : Pertemuan pengelola ASPAK Puskesmas/Labkesda
tahun 2021
5 Alat angkutan yang dipergunakan : KendaraanUmum
6 a.  Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Batumarta II
b.  Tempat tujuan : Aula Hotel Grand Kemuning Baturaja
7 a.  Lama perjalanan dinas : 2 (dua) hari
b.  Tanggal berangkat : 23 Maret2021
c.  Tanggal harus kembali / : 24 Maret 2021
  tiba di tempat baru    
8 Pengikut : Nama
1 :
2 :
3   :
9 Pembebanan Anggaran    
a.  Instansi : a. Dinas Kesehatan
  b.  Mata Anggaran : b. 1.02.01
1 Keterangan Lain-lain -
:
0
     
Dikeluarkan di : Baturaja
Tanggal : 22 Maret 2021

a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU


Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Lukman Hakim, SKM., M.Si


Pembina / IV.a
NIP. 19660603 198803 1 006

I.     DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH:


      1. Berangkat dari : UPTD PKM Batumarta II
      (Tempat tujuan)
      Ke : Aula Hotel Grand Kemuning
      Pada tanggal : 23 Maret2021
      KepalaUPTD Puskesmas Batumarta II
   
 
 
dr. Dwi Fenti Atri
NIP. 198505122014122005
II. Tiba di : Aula Hotel Grand Kemuning 2. Berangkat dari : Aula Hotel Grand Kemuning
  Pada tanggal : 23 Maret 2020 (Tempat tujuan)
    Ke : UPTD PKM Batumarta II
    Pada tanggal : 24 Maret2021
  a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
       
   
   
Lukman Hakim, SKM., M.Si Lukman Hakim, SKM., M.Si
NIP. 19660603 198803 1 006 NIP. 19660603 198803 1 006
III. Tiba di : 3. Berangkat dari :
  Padatanggal : (Tempat tujuan)
    Ke :
    Pada tanggal :
     
     
   
  NIP. 19651004 198703 1 004 NIP. 19651004 198703 1 004
IV. Tiba di   4. Berangkat dari  
  Pada tanggal   (Tempat tujuan)  
      Ke  
      Pada tanggal  
   
 
Abi Muslim, SKM Abi Muslim, SKM
NIP. 19640807 198603 1036 NIP. 19640807 198603 1036
V Tiba kembali : UPTD PKM Batumarta II Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
di tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
  Pada tanggal : 24 Maret2021 kepentingan dinas dalam waktu sesingkat-singkatnya.
     
    Pejabat yang memberikan perintah
Kepala UPTD Puskesmas Batumarta II Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
Selaku Pejabat Pengguna Anggaran
     
     
     
dr. Dwi Fenti Atri H. Husni Thamrin, S.E., M.M.
NIP. 198505122014122005 Pembina Utama Muda / IV. c
  NIP. 19611104 199203 1 005
VI. Catatan lain-lain  

VII Perhatian ;
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.
PERTEMUAN PENGELOLA ASPAK PUSKESMAS/LABKESDA
TAHUN 2021
Baturaja, Tanggal 25 s.d 26 Maret 2021

BIODATA PESERTA
Nama Lengkap : SAIFUL BAHRI

NIP. : 197810252006041003

Pangkat / Gol. : Pengatur Muda Tk. I / II.b

Jabatan : Pengelola ASPAK UPTD Puskesmas Batumarta II

NPWP : 899213466302000

Tempat & Tanggal Lahir : Cirebon, 25 Oktober 1978

Pendidikan : D3 Keperawatan

Nama Sekolah : Poltekkes Kementerian Kesehatan Palembang

Instansi/Unit Kerja : UPTD Puskesmas Batumarta II

Alamat Kantor : Jalan Jend. HM. Soeharto Kecamatan Lubuk Raja Kabupaten OKU

Telp./Fax : 0735 7328166

Alamat Rumah : Komplek Puskesmas Batumarta II Dusun Wanarata RT/RW 004/001

Desa Baturaden Kecamatan Lubuk Raja Kabupaten OKU Sumsel

Telp./HP. : 082177148007

Email : syeiful@gmail.com

Batumarta, 25 Maret 2021


Yang bersangkutan,

Saiful Bahri, A.Md. Kep


NIP. 1978102522006041003