PERMOHONAN IZIN KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

NO DOKUMEN PERSYARATAN WAKTU Kendala di masing-masing di KETER

setiap UPT jika ada
1 Form - KTP Pemohon - Form terlampi
permohonan - NPWP Pemohon website dinkes
izin wilayah)
operasional - KTP dan NPWP
(Dokter penang
/Kalapas) diatas
+ stampel
2 Foto copy akte - Berlaku bagi Sertifikat dan IM
pendirian badan usaha oleh Lapas/Ruta
badan usaha yang berbentuk
yayasan, PT, CV,
BLU, BLUD,
Koprasi.
- Untuk lapas
memiliki
ketentuan
khusus seperti
“Penetapan
lokasi Lapas
(sertifikat) dan
IMB.
3 Foto copy - AMDAL (Analisi Pengurusan dila
dokumen Dampak Lingkungan Hid
lingkungan Lingkungan) memperhatikan
hidup - UKL-UPL (Upaya tertutup sebaga
Pengelolaan dibuatkannya A
Lingkungan UPL
Hidup- Upaya AMDAL > 1 hec
Pemantauan UKL-UPL < 1 he
Lingkungan
Hidup)
4 SPPL (Surat - Dokumen Rekomendasi d
Pernyataan Lingkungan Lingkungan Hid
Pengelolaan Hidup untuk persyarat
Lingkungan - Foto Copy KTP jalan.
- Sertifikat IMB
- Dokumen
kepemilikan
klinik
5 Limbah Medis Kerjasama dengan pihak Puskesmas, Ma
ketiga Laboratorium
6 Surat - Formulir Berkordinasi de
Keterangan pemenuhan setempat.
dari UPT/ komitmen
 Puskesmas pelayanan.
setempat - Form membina
posyandu dan
UKS setempat
- Rekomendasi
puskesmas
setempat,
setelah
dilakukan visitasi
dari puskesmas
7 Data Dokter - SIP Pembayaran iur
Penanggung Syarat SIP: dibuatkan nya r
Jawab 1. STR Aktif, besaran biaya d
2. Rekomendasi IDI masing-masing
wilayah praktek
3. Surat
persetujuan
atasan langsung
4. Surat
pernyataan
berperan aktif
dalam pelayanan
kesehatan
5. Dokumen data
diri
6. Membayar iuran
IDI
- Surat
Pernyataan
kesanggupan
sebagai
penanggung
jawab dan
merangkap
sebagai
pelaksana
pelayanan ke-1
7 Data Dokter - SIP
Sebagai Syarat SIP:
pelaksanan 1. STR Aktif,
pelayanan ke- 2. Rekomendasi IDI
2 wilayah praktek
3. Surat persetujuan
atasan langsung
4. Surat pernyataan
berperan aktif
dalam pelayanan
kesehatan
 5. Dokumen data diri
Membayar iuran IDI
- Surat
Pernyataan
kesanggupan
sebagai
pelaksana
pelayanan ke-2
8 Data Apoteker - SIPA ( Surat Izin - - Wajib S
Praktek instalas
Apoteker) - Instalas
- Surat klinik ra
pernyataan diwajib
kesanggupan apotek
apoteker sebagai oleh DP
pengelola obat (Perme
2014 p.
dapat d
jejaring
apotek
9 Data tenaga - STR (Surat Tanda
kesehatan lain Registrasi) dari
(Perawat, kolegium
bidan, ahli - Surat izin kerja
gizi, analis (Rekomendasi
kesehatan ) PPNI, IBI dll)
10 Profil klinik - SOP Dibuat
dan SOP rawat Pendaftaran, masing
jalan pemeriksaan dan
rujukan.
11 Rekomendasi - Survei fasilitas, Proses
Dinas sarana prasarana dinas ke
Kesehatan DPMPT
Setempat