PUSAT  DUKUNGAN  ANAK  DAN  KELUARGA  
 
INSTRUMEN  ASESMEN  AWAL  (FACE   SHEET)  ANAK
SASARAN:  ANAK  YANG  TINGGAL  DI  LKSA  

 
Nama  Case  Worker              :  
 
Nama  Senior  Case  Worker:  
 
Tanggal  Wawancara              :  
 
Tempat  Wawancara              :  
 
 
IDENTITAS  ANAK  
 
Nama         :  
 
Nama  Panggilan     :   
 
Jenis  kelamin  (L/P)     :  
 
Usia         :  
 
Tempat  /  Tgl  lahir     :  
 
Asal  daerah/  suku     :  
 
Agama         :
 
Akte  kelahiran
:  Ada    [                ],  No.      
   tidak  ada  [            ]  
 
 
PENDIDIKAN  
 
Nama  sekolah/kelas                :  

1
 
Putus  sekolah/sejak  kelas:    
 
Guru  yang  bisa  dihubungi:  :  
 
Gangguan  kehadiran/partisipasi  di  sekolah:    

 
 
Jika  tidak  naik  kelas  (mengulang),  kapan,  kelas  berapa?  :  
 
 
Mata  pelajaran  yang  disukai  :  
 
 
Guru  atau  staf  sekolah  yang  dirasa  dekat:  
 
 
 
INFORMASI  TENTANG  KELUARGA:  
 
Nama  ibu  dan/atau  ayah  kandung  (jika  diketahui):  
 
Ayah     :    
 
Ibu     :   
 
Apakah  ayah  kandung  masih  hidup?        Ya       [                        ]                              
                                        tidak  tahu   [   ] 
Apakah  ibu  kandung  masih  hidup?        Ya       [                        ]                              
   Tidak  tahu   [   ] 
 
Apakah  anak  punya  orang  tua  tiri?  jika  ya,  sejak  kapan    
 
Status  orangtua:    
€ Menikah    
€ Resmi  bercerai  
€ Orangtua  tunggal  (bila  ada  data  awal  tuliskan  penjelasannya  mengapa)  
 
 
€ Menikah  siri/tidak  resmi  
€ Tinggal  bersama    
€ Lainnya  
   (beri   penjelasan   contohnya   menikah   lagi,   TKW   atau   TKI   dll)  
€ Tidak  diketahui  
Asal  daerah  /  suku  orangtua:    
 
Alamat  orangtua  (jika  diketahui):  

 
 
No  telp  yang  dapat  dihubungi:  (jika  ada)  :  
 
 
 
Tingkat  pendidikan  (jika  ada)     :  ayah   ibu  
Pekerjaan  (jika  ada)   :  ayah           
ibu    
 
 
NAMA  SAUDARA  LAKI-‐LAKI/PEREMPUAN    
 
NAMA   UMUR   PENDIDIKAN   PEKERJAAN   STATUS ALAMAT  
PERKAWINAN   &  NO
KONTAK
(jika  ada)  
           
           
           
 
 
HUBUNGAN  (KONTAK)  
 
Siapa  dalam  keluarga  yang  berhubungan/berkomunikasi  dengan  anak?  

 
 
Bagaimana  anak  berkomunikasi  dengan  keluarga  atau  
Bagaimana  keluarga  menghubungi  anak?  

 
 
Siapa  yang  mengunjungi  anak  dan  siapa  yang  dikunjungi  anak?    
  
 
Seberapa  sering?    

 
 
Saudara  jauh  atau  orang  yang  dekat  dengan  anak?  

 
 
Dimana  saudara  jauh  atau  orang  yang  dekat  dengan  anak  tersebut  tinggal?  
 
 
No  telp  yang  dapat  dihubungi  (jika  ada)  :    
 
 
CATATAN    DI  LKSA  
 
Sebelum  masuk  ke  LKSA  anak  tinggal  dengan  siapa/Siapa  yang  mengasuh  ?  
 
€ Orang  tua  
€ Ayah,  
€ Ibu  
€ Keluarga  besar  (sebutkan  siapa,  kakek?  Nenek?  Paman?  Bibi?  Atau  lainnya?  
 
 
 
€ Pihak  lain,  (sebutkan  siapa)  
 
 
 
€  tidak  diketahui  
 
Bila  anak  tidak  tinggal  dengan  orang  tua,  alasannya  apa?    

Siapa  yang  pertama  kali  membawa  anak  ke  LKSA?  

  
 
Berapa  lama  tinggal  di  LKSA?  

 
 
Alasan  yang  diketahui  oleh  anak/diberitahukan  kepada  anak  mengapa  anak  diserahkan  
ke  LKSA?  

 
 
Kapan  kontak  terakhir  dengan  keluarga  di  luar  LKSA?  Dengan  siapa?  

 
 
Kapan  kunjungan  terakhir  ke  keluarga  atau  pihak  lain?  

 
 
Teman  di  LKSA  yang  paling  dekat  dengan  anak?  

 
 
Staf  di  LKSA  yang  paling  dekatdengan  anak?  

 
 
Siapa  yang  kurang  disukai  oleh  anak  dan  mengapa?  

 
 
 
KESEHATAN  
 
Catatan  kesehatan  anak  (jika  ada)  
 
 
 
 
Masalah  kesehatan  dalam  keluarga?  (jika  diketahui):  

 
 
 
KETERAMPILAN  
 
Keterampilan  apa  yang  dimiliki  anak  baik  di  dalam  maupun  di  luar  sekolah?  

 
 
Apa  minat  anak?  

 
 
Apa  yang  suka  dilakukan  oleh  anak?  Mengapa?  
 

 
 
Apa  yang  paling  tidak  disukai  oleh  anak?  Mengapa?  

 
 
 
Tambahkan  catatan  penting  lainnya  yang  diperoleh  dari  hasil  wawancara  awal  

6